La universalización de la rinoplastia y su evolución cualitativa, así como la incorporación de técnicas reconstructivas y regenerativas han permitido que, actualmente, sea posible abordar con éxito narices que antes se consideraban intratables. Es el caso de la llamada “nariz catastrófica”, cuyo proceso de tratamiento se plantea en este artículo.
Por el Dr. Eduardo Morera
La rinoplastia es uno de los procedimientos estéticos más demandados a nivel mundial. Con un rango de edad que va de la adolescencia a la tercera edad e igual prevalencia en hombres y mujeres, podemos decir que la rinoplastia es la cirugía estética más universal que existe.
Narices a la carta
La evolución de la técnica en los últimos años, con la incorporación del bisturí piezoeléctrico, la estandarización del uso del injerto costal, la utilización de colgajos intranasales o la introducción de técnicas de medicina regenerativa ha permitido no solo un salto cualitativo en los resultados sino, además, una extensión de las indicaciones. Prácticamente cualquier paciente puede, hoy en día, escoger una nariz a la carta.
Las consecuencias de esta universalización de la rinoplastia son varias. La nariz dismórfica se ha convertido en un estigma social, como antes lo eran los dientes no alineados. Las redes sociales han popularizado unas formas concretas de nariz, como la “Barbie nose” en mujeres, convirtiendo el perfil de la pirámide, al igual que ocurrió con los labios, en un fenómeno de moda.
Las mejoras técnicas están creando una estandarización de la estética nasal; las limitaciones de la anatomía del paciente cada vez influyen menos en el resultado, y a los pacientes ya se les puede ofrecer una nariz étnicamente diferente a sus rasgos faciales. Por último, estamos asistiendo, gracias a las nuevas técnicas reconstructivas y regenerativas, al tratamiento exitoso de “narices catastróficas”.
Si se controlan los factores que desencadenaron el problema, en especial, los hábitos tóxicos, un gran porcentaje de estas narices es tratable
La nariz catastrófica es aquella nariz que, por enfermedad, cirugías previas, trauma facial, hábitos tóxicos, infecciones o combinación de varias de las anteriores, ha sufrido una pérdida mayor del esqueleto osteocartilaginoso, con contracción cicatricial de la piel y daño severo o ausencia de la mucosa nasal interna (fig. 1). En el pasado reciente, estas narices se consideraban intratables, y los pacientes arrastraban el estigma de su deformidad facial central de por vida. Hoy en día, si se logran controlar los factores que han desencadenado el problema, fundamentalmente el abandono de hábitos tóxicos, un gran porcentaje de estas narices es tratable.
Para explicar el tratamiento vamos a dividir el proceso en tres partes: preparación, cirugía y tratamiento posoperatorio; pues es imposible alcanzar el éxito si no cuidamos al máximo cada una de estas partes.
1ª parte: preparación
La reconstrucción de una nariz catastrófica precisa, de entrada, una estrecha relación médico-paciente, en la que se genere un clima de confianza que facilite una comunicación completa y veraz. El paciente debe aportar toda la información disponible de los factores que han llevado a la destrucción subtotal de su nariz, incluyendo hábitos tóxicos y tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos previos, y estar dispuesto a someterse a distintos procedimientos diagnósticos, como pruebas de imagen (fundamentalmente TAC de tracto nasosinusal), pruebas analíticas (descartar autoinmunidad, presencia de trazas de sustancias tóxicas), biopsias intranasales y, con frecuencia, valoración por especialistas de salud mental.
El proceso de reconstrucción es largo, y durante el periodo de preparación, el paciente debe abandonar completamente el consumo de drogas, si lo hiciera. Si la destrucción nasal ha sido a causa de un proceso infeccioso, es frecuente que el paciente precise de un tratamiento antibiótico prolongado para controlar la infección subyacente.
Está contraindicado realizar un proceso reconstructivo mayor en una nariz con un estado inadecuado de los tejidos blandos (piel y/o mucosa nasal) por la presencia de una infección activa. Del mismo modo, en el caso de enfermedad autoinmune, se debe conseguir un control clínico y analítico antes de plantear una reconstrucción de la pirámide nasal. Si bien no existe evidencia al respecto, se recomienda esperar un mínimo de 6 meses desde la eliminación y/o control de los factores etiológicos mencionados y la cirugía.
Previo al tratamiento quirúrgico se propondrán al paciente tratamientos para mejorar la calidad de los tejidos blandos, como la inyección de nanofat (células madre de- rivadas del tejido adiposo) en la piel de la pirámide 1 o 2 meses antes de la intervención (fig. 2), el tratamiento con oxígeno hiperbárico 1 o 2 semanas antes, y la utilización de vasodilatadores periféricos, como el tadalafilo, 1 semana antes de la cirugía.
2ª parte: cirugía
No existe cirugía sencilla para tratar la nariz catastrófica. El tratamiento de estos pacientes es de la más alta exigencia técnica para el cirujano y, por tanto, no son procedimientos aptos para la mayoría de los profesionales de la rinoplastia, sino solo para los más experimentados. Con frecuencia, un solo procedimiento no es suficiente, y el paciente va a necesitar una o varias cirugías adicionales al cabo de unos meses. El paciente y el cirujano deben estar mentalizados de que el proceso completo de reconstrucción puede llevar más de un año.
Es indispensable una planificación previa del procedimiento quirúrgico, y el cirujano debe siempre tener en cuenta dos objetivos: reconstruir el esqueleto nasal y proveer a este de un envoltorio de tejidos blandos con una irrigación suficiente para mantenerlo vital a largo plazo.
La primera parte de la cirugía es la extracción de material autólogo para la reconstrucción del esqueleto nasal; básicamente cartílago costal para la fabricación de injertos. El cartílago de otras áreas, como el pabellón auricular, no ofrece ni la misma cantidad ni el mismo rendimiento que el costal. Una vez sacado se procederá a laminarlo y dejarlo en suero con antibiótico para utilizarlo más adelante. Puede ser necesario extraer algún otro injerto autólogo, como fascia temporal, pectoral o lata, e incluso grasa para fabricar nanofat.
El siguiente paso es disecar los colgajos que permitan aportar tejidos blandos irrigados al esqueleto nasal en reconstrucción, fundamentalmente colgajos intranasales –como los de mucosa septal pediculados en arteria palatina mayor, arteria etmoidal o arteria nasoseptal–, colgajos extranasales –como los de pericráneo (fig. 3), de buccinador o de labio superior– o incluso colgajos libres microvascularizados, como el colgajo cutáneo antebraquial.
Posteriormente se hace el abordaje del esqueleto nasal, disecando los restos de esqueleto presentes, si existe alguno, y creando los espacios para poder colocar los injertos de cartílago costal. La reconstrucción del esqueleto nasal con injertos de cartílago costal es una parte muy técnica de estos procedimientos; se trata de reproducir en la medida de lo posible un esqueleto nasal ideal que pueda ser irrigado por los tejidos blandos circundantes (fig. 4). La fase final de la cirugía será precisamente la reconstrucción de dichos tejidos blandos dañados o ausentes con la piel y mucosa nasal residual y los colgajos e injertos de tejidos blandos disecados al principio de la cirugía.
3ª parte: período posoperatorio
A pesar de la larga duración de estas intervenciones, el paciente no suele necesitar más de un día de ingreso. En el posoperatorio, el paciente seguirá un tratamiento antibiótico prolongado para evitar la infección de los injertos de cartílago costal, y utilizará otras terapias que mejoren la calidad de los tejidos blandos como vasodilatadores periféricos (tadalafilo) y oxígeno hiperbárico durante unas 3 semanas. El resultado verdadero no se puede evaluar hasta que ha pasado, como mínimo, un año, pues la cicatrización cicatrizal, el edema y la vitalidad de los tejidos blandos van a continuar actuando sobre el nuevo esqueleto nasal, no estabilizándose hasta un mínimo de 12 meses tras la cirugía. Cualquier procedimiento quirúrgico adicional está desaconsejado hasta entonces.
El paciente y el cirujano deben mantener controles durante un mínimo de un año. El acompañamiento estrecho servirá para monitorizar el estado de la nariz operada y también para proporcionar el apoyo psicológico imprescindible a una persona que, con alta frecuencia, todavía tiene que luchar contra adicciones, trastornos mentales y/o enfermedades crónicas graves.
Incluso alcanzando un buen resultado final, el paciente ha de ser consciente de la fragilidad de su nueva nariz. Si no se cuida adecuadamente, una nariz catastrófica reconstruida vuelve a su estado original, siendo prácticamente imposible una segunda reconstrucción. El paciente que ha recibido una nueva oportunidad debe ser consciente de que esta es la última (figs. 5 y 6).
