Ácido poliláctico en tratamientos corporales

acido polilactico

En este artículo hablamos de las particularidades del ácido poliláctico (APLL; o PLLA, por sus siglas en inglés) y su versatilidad como filler para el tratamiento corporal.

Su potente capacidad para estimular la neocolagénesis lo convierte en un producto muy interesante a la hora de realizar tratamientos de remodelado corporal, pero también para corregir imperfecciones o mejorar la elasticidad de la piel sin aumentar el volumen. Tras una amplia experiencia de uso, presentamos la forma de trabajar con PLLA para obtener los mejores resultados.

Por la Dra. Victoria Páez

Para comenzar a describir sus consideraciones generales y principales características, diremos que el ácido poli-l-láctico (APLL) es un polímero sintético, biocompatible y biodegradable de la familia de los alfa-hidroxiácidos. Los polímeros son compuestos con identidad propia como macromoléculas, formadas por enlaces covalentes entre unidades más pequeñas llamadas monómeros. Se define como polímero biodegradable aquel que se puede convertir en gas carbónico y agua.

El APLL se obtiene por la policondensación de una solución acuosa de ácido láctico a temperaturas cercanas a 150 ºC y presiones de 40-60 torr. Se usa en diferentes campos de la medicina desde hace más de 30 años; por ejemplo, en odontología, como material de implante que promueve la regeneración ósea.

El APLL se engloba dentro de los inductores de colágeno y se conserva a temperatura ambiente, no superior a 30 ºC. Se presenta en forma de liofilizado con micropartículas de entre 40 y 63 micras de diámetro, y como excipientes se añaden carboximetilcelulosa sódica y manitol no pirógeno. La carboximetilcelulosa (CMC), es un derivado de la celulosa natural y se reabsorbe después de 2 o 3 meses tras su infiltración. La CMC está aprobada por la FDA como sistema controlado de soporte de medicamento; es un excipiente farmacéutico que capta agua y hace un efecto de relleno.

El ácido poliláctico está firmemente consolidado como material de relleno duradero. Su eliminación se produce por un proceso de hidrólisis no enzimática por la que el polímero de APLL se transforma en monómeros de ácido láctico que, a su vez, se metaboliza en dióxido de carbono incorporándose al metabolismo de la glucosa para la glucogénesis. La degradación de las partículas de APLL se acompañan de un aumento y regeneración del colágeno en la zona y de una proliferación de los fibroblastos, lo que se traduce en un aumento de volumen y firmeza en los tejidos. Produce mayor proporción de colágeno I (fibras gruesas de 2-10 micras de diámetro) que de colágeno III, que son fibras más finas y se encuentran en el tejido cicatricial.

El APLL es adecuado para aumentar el volumen de zonas deprimidas como surcos, arrugas, pliegues y cicatrices de la piel, así como para corregir grandes defectos de volumen. Asimismo, trata la flacidez de la piel, con una duración aprobada por la FDA de 25 meses

Indicaciones. El APLL corrige deficiencias estructurales causadas por la pérdida de colágeno. Clásicamente se inyecta en el tejido subcutáneo previa reconstitución del vial que contiene polvo liofilizado. Es adecuado para aumentar el volumen de zonas deprimidas como surcos, arrugas, pliegues y cicatrices de la piel, así como para corregir grandes defectos de volumen como la lipoatrofia en la enfermedad por VIH. Mazzuco en 2016 comunicó el empleo de APLL en la región glútea y el Dr. Mathew J. Lin lo hizo en el 2020. La Dra. Alexandra Haddad publicó, en el 2019, sobre el uso del APLL en corporal.

Asimismo, el ácido poli-l-láctico está indicado para tratar la flacidez de la piel tanto facial como corporal, con una duración aprobada por la FDA de 25 meses.

Por otro lado, los tratamientos estéticos mínimamente invasivos o no quirúrgicos con este material son cada vez más demandados.

La dosis letal (DL) 50 es de 5000 mg por kg de peso.

Ácido Poliláctico en la región glútea

El remodelado corporal y, en concreto, el remodelado de la región glútea, es una demanda frecuente entre nuestros pacientes. Los procedimientos para realizar un aumento de glúteos son variados, desde la colocación de implantes de silicona hasta el relleno con grasa autóloga o con otros materiales como el metacrilato o el ácido hialurónico. La práctica quirúrgica implica riesgos y efectos adversos potencialmente graves; por tanto, la infiltración de la región glútea con APLL es una opción válida para pacientes que no desean someterse a un tratamiento quirúrgico.

Consideraciones previas. Antes de cualquier tratamiento, incluso de uno no quirúrgico, debemos tener un conocimiento anatómico de la zona. Así pues, definimos el marco glúteo con el límite superior, línea que une las dos crestas ilíacas. El límite inferior es el pliegue subglúteo o surco subglúteo, que marca también el límite superior del muslo. El límite externo, la línea ileotrocantérea, desde la cresta ilíaca al trocánter mayor; y, por último, la hendidura o pliegue interglúteo que separa las nalgas entre sí. Tendremos en cuenta, asimismo, lo que se denomina el triángulo de peligro en la región glútea (que se forma uniendo 3 puntos: espina ilíaca posterosuperior, tuberosidad isquiática y trocánter mayo), ya que es la zona por donde pasa el nervio ciático, arterias y venas glúteas y principales vasos linfáticos.

Puesto que la práctica quirúrgica implica riesgos y efectos adversos potencialmente graves; la infiltración de la región glútea con APLL es una opción válida para pacientes que no desean someterse a este tipo de intervención

Se definen 4 formas de marco glúteo: en forma de A, considerada la más femenina y atractiva; V, que es la forma invertida; H, la forma cuadrada; y O, que es la forma redondeada, más común en la raza negra. Tanto en la forma V como en la forma H deberemos rellenar la depresión supratrocantérea.

Respecto a la selección del paciente, calculamos un IMC entre 18 y 25, y siempre menor de 30. Lo mejor será que tenga entre 25 y 65 años de edad y que no tenga una laxitud de piel muy severa. Se descartan pacientes con enfermedades autoinmunes en los que están contraindicados los estimuladores del colágeno.

Por último, debemos asegurarnos de que el paciente tenga una expectativa realista: si lo que desea es realzar los glúteos con grandes volúmenes, una técnica quirúrgica será más apropiada.

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Abordaje. Protocolizamos inicialmente 3 sesiones de tratamiento con un intervalo de 1 mes y medio entre ellas. En primer lugar, se realiza un marcaje de la zona a tratar con el paciente en bipedestación.

El APLL se presenta en forma de liofilizado que debemos rehidratar con agua bidestilada para inyectables según las instrucciones farmacológicas de uso (IFU) de cada preparado. Así creamos una suspensión que debemos agitar constantemente, porque el APLL tiende a precipitar. También, una vez disuelto el producto, añadimos anestesia; usamos lidocaína al 2 %, 2 o 4 ml por vial, dependiendo de la cantidad de viales que vayamos a infiltrar en un mismo procedimiento. La cantidad de producto a infiltrar dependerá del resultado que busquemos: cuanto más volumen queramos conseguir, mayor cantidad de producto infiltraremos o mayor número de sesiones realizaremos. El producto remanente después de un tratamiento debe rechazarse pasadas 72 horas de ser rehidratado.

Se utiliza una técnica lineal retrógrada, depositando el producto en vectores en forma de abanico desde cada punto de entrada. Cruzaremos estos vectores donde busquemos mayor proyección sin dejar depósitos de producto

Nosotros usamos una técnica lineal retrógrada, siguiendo vectores para distribuir el producto uniformemente en la zona que vamos a tratar. Se planifican varios puntos de entrada de la cánula y se siguen vectores en forma de abanico desde cada punto de entrada. Cruzamos los vectores donde buscamos mayor proyección sin dejar depósitos de producto, sino trazados lineales.

Se suele trabajar sobre la mitad superior del glúteo, en la depresión supratrocantérica. La aguja se inserta en la piel con un ángulo de 30-40º hasta alcanzar el tejido subcutáneo, que será nuestro plano de inyección. Con la mano no dominante controlamos la profundidad y el lugar exacto donde depositamos el producto. Se comprueba el cambio de resistencia en el tejido al llegar a la zona subcutánea.

Se va inyectando el producto conforme se retira la cánula (tunelización retrógrada); aunque en muchos casos conviene realizar una técnica con vectores cruzados o técnica de canalización reticulada para mejorar el efecto de proyección del glúteo en determinadas zonas y conseguir un mejor soporte. En las zonas donde queremos una mayor proyección se realizan trazados con el producto infiltrando cruzando vectores de forma más tupida.

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Postratamiento. Inmediatamente después del procedimiento masajeamos la zona. Se puede usar una crema con mupirocina, porque la piel de los glúteos es rica en glándulas sebáceas y este agente bacteriostático ayuda a controlar una posible proliferación bacteriana que pueda causarnos algún problema. El masaje debe durar, al menos, unos 5 minutos, y lo puede realizar la enfermera. Esto contribuye a la distribución homogénea del producto, evitando la formación de nódulos o pápulas, lo que da un mejorado aspecto natural. Los efectos empiezan a verse de forma progresiva tras 4-6 semanas y hasta el tercer mes.

Puede aparecer dolor o equimosis posterior al procedimiento. Asimismo, aparecerá edema en la zona tratada, que desaparece en un periodo de varias semanas, reapareciendo el aspecto inicial. Llamamos “depresión paradójica” a la pérdida del volumen inicial que aparece a las 2-3 semanas posterior al tratamiento; esto forma parte del proceso de integración del APLL en el tejido y continúa de forma progresiva: la degradación de las partículas de APLL se acompaña por un aumento del colágeno en la zona inyectada, y consigue una restauración del tejido fibroconectivo.

Se protocolizan 3 sesiones con un mes y medio de intervalo entre ellas. La duración de los resultados se prolonga hasta 25 meses, aunque hemos visto que con una sesión de tratamiento de recuerdo al año se pueden prolongar hasta 5 años.

Flacidez corporal

Como decíamos, otra indicación del ácido poliláctico, además de la reposición de volúmenes, es el tratamiento de la flacidez de la piel a nivel corporal.

Consideraciones previas. Con el envejecimiento aparecen la elastosis cutánea, atrofia de la piel y f lacidez. Disminuye la calidad y la cantidad del colágeno que proporciona soporte a los tejidos, las fibras se vuelven más gruesas y rígidas y se da una pérdida de tonicidad. Además del rostro, hay algunas zonas del cuerpo muy susceptibles de mostrar esta pérdida y deterioro del colágeno, como son la cara interna de los brazos, la cara interna de los muslos, la zona abdominal, alrededor del ombligo, el dorso de las manos o la piel por encima de la rodilla, entre otras. En términos generales, tratamos la laxitud de la piel por falta de colágeno en cualquier zona de la superficie corporal.

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Para la realización de estos tratamientos, previamente se marca a la paciente para delimitar la zona a tratar y establece un plan de abordaje. Siempre tenemos en consideración las características anatómicas específicas de la zona a tratar, aunque si trabajamos con cánula en el plano adecuado, el tejido graso subcutáneo, no dañaremos estructuras importantes.

En los brazos, por el cuadrante medial pasan la arteria braquial y perforantes arteriales; la vena basílica, que primero discurre en el plano subcutáneo y luego subfascial, y el nervio cutáneo medial del brazo. La fascia de Scarpa crea un límite a partir de estructuras profundas.

Debemos manejar bien las expectativas del paciente. El APLL trata la laxitud de la piel o la pérdida de volumen en un área concreta, pero nunca mejorará la flacidez muscular ni conseguirá el efecto voluminizador de una prótesis

Abordaje. La técnica a seguir para la infiltración del APLL es siempre la misma: se realizan trazados en forma de vectores y se infiltra de forma lineal retrógrada. Nosotros realizamos el tratamiento usando varios puntos de entrada de la cánula, para así distribuir en producto de forma más uniforme y evitar acúmulos.

Se prepara el producto según las IFU, pero luego se rediluye para usar una concentración menor del APLL y facilitar la difusión del preparado uniformemente en la zona a tratar. Usamos cánula de 22G o 18G para la realización del procedimiento. Infiltramos el APLL extendiéndonos por toda la zona a tratar. El plano de inyección es subcutáneo profundo; evitamos dejar pápulas o que el producto se pueda palpar a través de la piel. Igualmente, se vigila no acumular producto en el punto de entrada cuando vamos trazando vectores.

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Postratamiento. Tras el procedimiento se realiza un masaje vigoroso con una crema o pomada con antibiótico. Asimismo, recomendamos al paciente que continúe con el masaje en casa durante al menos 2 semanas, unas 3 veces por día, pero solo los primeros días usará la crema o pomada con antibiótico. Nosotros recomendamos la Mupirocina, por ser el antibiótico que mejor se absorbe vía percutánea.

La primera revisión se programa un mes después del procedimiento y se planifica entonces la segunda sesión. Siempre se realizan 2-3 sesiones como mínimo. Cuando tratamos la laxitud de la piel y no queremos voluminizar esperamos al menos 2 o incluso 3 meses como intervalo entre sesiones para valorar mejor la evolución del resultado de nuestro tratamiento.

Contraindicaciones

Debemos manejar bien las expectativas del paciente. Los tratamientos corporales con APLL tratan la laxitud de la piel o la pérdida de volumen en un área concreta, pero nunca mejorará la flacidez muscular, así como tampoco vamos a conseguir el efecto voluminizador de una prótesis en un procedimiento quirúrgico. Además, el volumen aparece de forma progresiva en los meses posteriores a la realización del procedimiento.

Al igual que con todas las inyecciones, los pacientes con defectos de coagulación y los que reciben tratamiento anticoagulante simultáneo tienen un mayor riesgo de hematoma o sangrado en el lugar de la inyección.

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este producto en pacientes embarazadas, lactantes o menores de 18 años.

Al igual que otros procedimientos, no se realiza en caso de alergias conocidas a los componentes. Tampoco en zonas donde haya implantes permanentes infiltrados anteriormente o en casos de una infección activa en la zona que se va a tratar.

No se indica en caso de enfermedades autoinmunes, al igual que ocurre con otros productos inductores de la formación de colágeno.

Evitamos pacientes con antecedentes conocidos o susceptibilidad a la formación de queloides o cicatrices hipertróficas, así como con linfedema en la zona a tratar.

Conclusión

En definitiva, tenemos un potente estimulador de la neocolagénesis, que induce la proliferación de fibroblastos para producir más colágeno a la vez que estimula su producción, y esto le proporciona la capacidad de aumentar el volumen de la zona tratada, corregir imperfecciones o mejorar la elasticidad de la piel sin que aparezca un aumento de volumen. Podría decirse que hablamos del inductor de colágeno más versátil del mercado.

Si bien, dada la particularidad del producto, debe usarse por médicos con un entrenamiento específico respecto a su técnica de aplicación.