Actualización en acne vulgaris y tratamientos

acne vulgaris

Por la Dra. Carla Herrera

El acne vulgaris es una de las 8 afecciones más prevalentes a nivel mundial, afectando al 85 % de los adolescentes. A menudo comienza antes de la adolescencia y permanece en la edad adulta. Es importante reseñar que puede generar importantes secuelas físicas y psíquicas en el paciente, de ahí la importancia de establecer un plan terapéutico eficaz que evite, en la medida de lo posible, las secuelas físicas.

El acné es una enfermedad crónica multifactorial, en la que influyen factores hereditarios, hormonales, ambientales y alimentarios, que pueden contribuir a su cronificación y agravamiento.

Afecta fundamentalmente a la unidad pilosebácea. Existe un aumento de la secreción sebácea, la disqueratosis, con descamación y proliferación inadecuada de queratinocitos y anomalías en la flora microbiana, y el crecimiento de Cutibacterium acnes por incremento de andrógenos o por mayor sensibilización de su receptor.

El acné se puede clasificar en 4 grados en función de las lesiones que predominen, según la escala del Consenso español de clasificación del acné (2017):

  • Grado 1. Se manifiesta con la aparición de comedones cerrados y abiertos y alguna pápula.
  • Grado 2. Sobre las lesiones del grado 1 aparecen, pápulas y pústulas, pequeñas bolsitas de pus.
  • Grado 3. Encontramos los signos del grado 2 y, además, aparecen sobre ellos más pústulas y nódulos.
  • Grado 4. El último grado se encuentra cuando, sobre el grado 3, aparecen más nódulos y quistes.

Diagnóstico diferencial

Es importante establecer un buen diagnóstico para realizar un adecuado tratamiento, diferenciando esta patología, fundamentalmente, de las siguientes:

Rosácea: la lesión fundamental en este tipo de patología es la pápula o pústula sobre base eritematosa o teleangiectasias. No vamos a encontrar comedones seborreicos.

Dermatitis perioral: en ella encontramos pápulas y/o pústulas sobre área eritematosa en barbilla, pliegues nasolabiales y alrededor del labio.

Foliculitis: se caracteriza por la aparición de lesiones monomorfas, de comienzo brusco y distribución irregular, que se extienden al rascarse o con el afeitado.

Pseudofoliculitis de la barba: aparece en áreas propias de la barba, con presencia de pelos enroscados.

Acné cosmético: asociado al empleo de cosméticos grasos.

Acné farmacológico: caracterizado por lesiones monoforfas, asociadas a la ingesta de glucocorticoides, litio, anticoncepción hormonal, fenitoína, isoniacida o andrógenos.

Hidradenitis supurativa: aparecen dos comedones en una misma lesión, nódulos con inflamación y abscesos, fundamentalmente en áreas intertriginosas.

Millium: aparecen pápulas fuera de folículos, raramente pústulas, y están relacionadas con calor y ejercicio.

Dermatitis seborreica: destacan escamas grasientas junto a máculas y pápulas coalescentes, de color amarillo-rojizas.

Déficit de zinc: en pacientes con dietas muy restrictivas y asociadas a la falta de otros nutrientes.

Pacientes hospitalizados, tratados con alimentación parenteral, cuando es prolongada.

El acné es una enfermedad crónica multifactorial, en la que influyen factores hereditarios, hormonales, ambientales y alimentarios

Escalones de tratamiento de acne vulgaris.

En cuanto al tratamiento que podemos establecer en pacientes afectos de acne vulgaris, existen distintas medidas a instaurar.

El tratamiento del acné requiere que se dirija contra los factores que lo ocasionan, reduciendo la secreción sebácea, corrigiendo la disqueratosis y minimizando la población de C. acnes.

En un primer escalón, es importante insistir en una serie de medidas, como son el llevar a cabo una dieta equilibrada –podemos establecer un plan de micronutrición que mejora en muchos casos la evolución del cuadro–, tratar el exceso de sebo, insistiendo en una adecuada higiene facial, y realizar de manera periódica una exfoliación, evitando además el maquillaje y los productos cosméticos grasos.

Existen artículos científicos que versan acerca de la importancia de la alimentación equilibrada en el desarrollo de la gravedad de los cuadros de C. acnes. En concreto, el artículo titulado Dairy intake and acne vulgaris: a systematic review and meta-analysis of 78.529 children, adolescents, and young adults de Christian R.

Juhl et al, que se justifica por el hecho de que la prevalencia tan alta que existe de acné vulgar en esta población no se explica solo con factores hereditarios, por lo que se intenta evaluar la asociación existente entre el desarrollo de acné en la infancia, adolescencia y adulto joven con la ingesta de productos lácteos o sus derivados (leche, yogurt, queso), desnatados, semidesnatados o enteros, y la frecuencia y cantidad semanal en la que se consumen.

En esta población existe un aumento en la producción de sebo influida por las cantidades de ácidos grasos monoinsaturados proinflamatorios. Además, existe una respuesta inflamatoria mediada por células Th17, que está muy involucrada en la patogénesis del acné. La producción de sebo puede estar inducida por IGF-1 y andrógenos, cuya síntesis adrenal y gonadal está estimulada por IGF-1. Consecuentemente, el incremento en la prevalencia de acné coincide cuando la lactasa deja de hacer su función.

Asimismo, sabemos que la prevalencia de acné no diferencia entre géneros, pero sí existen diferencias entre países, y es más común en gente joven con problemas de obesidad. Como resultado de este metaanálisis, se concluye que existe una posible relación entre el consumo de lácteos y sus derivados con el desarrollo de acné, y que es necesario instaurar ensayos clínicos aleatorizados doble ciego para establecer una relación causal más firme.

La prevalencia de acné no diferencia entre géneros, pero sí existen diferencias entre países, y es más común en gente joven con problemas de obesidad

Otra de las medidas que podemos instaurar a nuestros pacientes es la micronutrición, de la cual sabemos por nuestra práctica clínica diaria que es buena aliada en la evolución clínica del acné. Si revisamos la literatura, encontramos una revisión sistemática, publicada en 2023 en la revista JAMA, titulada Safety and effectiveness of oral nutraceuticals for treating acne.

acne vulgaris

A systematic review, de Ali Shields, BS et al, justificada por el interés que muestran los pacientes con acné en el uso de nutracéuticos como opción terapéutica. En esta revisión sistemática se sugiere la existencia de un posible papel de la suplementación en el tratamiento del acné. La limitación se encuentra en que muchos de los estudios eran de pequeña cohorte, lo cual dificultaba el poder aseverar una relación causal. Sin embargo, se sugiere un potencial beneficio de suplementos como son la vitamina B5 y D, de extractos botánicos como el té verde, de probióticos y ácidos ω-3, con la necesidad de realizar estudios clínicos randomizados que nos den mayor evidencia científica a la hora de prescribirlos.

Tratamiento: Se propone tratamiento domiciliario con gel limpiador (prebióticos y extracto de hamamelis), crema con salicílico y niacinamida por la mañana y crema con alfahidroxiácidos por la noche. Además se propone tratamiento vía oral con prebióticos y probióticos. A las 2 semanas se vuelve a citar en consulta y se realiza peeling químico con ácido salicílico y fórmula de Jessner. Posteriormente realiza tratamiento domiciliario con jabón (contiene prebióticos, glicerina, extracto de hamamelis y manteca de karité), crema hidratante (niacinamida y polisacárido reparador) y FPS+50 y vuelve a la semana para valoración.

El siguiente escalón de tratamiento sería recurrir al farmacológico en aquellos casos en los que esté indicado.

Los expertos coinciden en que el acné debe tratarse en función del estadío en que se encuentra, diferenciando bien entre el acné inflamatorio o comedoniano y el acné
no inflamatorio.

En el caso del tratamiento de acné no inflamatorio, existen opciones terapéuticas tópicas, como son:

  • Ácido salicílico.
  • Alfahidroxiácidos: ácido glicólico, láctico, cítrico, málico
    y tartárico.
  • Retinoides (derivados de la vitamina A): tretinoína, retinol, adapaleno, tazaroteno o trifaroteno.
  • Peróxido de benzoilo.
  • Ácido azelaico.
  • Dapsona.
  • Antobióticos tópicos: clindamicina 1 % o eritromicina 2 %.

Cuando estamos ante un acné inflamatorio se pueden usar las siguientes:

  • Antibióticos sistémicos como la doxiciclina, la eritromicina, la minoclina, la sareciclina o el trimetoprim/sulfametoxazol.
  • Isotetrinoína: es el gold standard en el tratamiento del acné inflamatorio.
  • Tratamiento hormonal: etinilestradiol/norgestimato; acetato de noretindrona/fumarato ferroso; etinilestradiol/drospirenona; etinilestradiol/drospirenona/levomefolato cálcico.
  • Tratamiento antiandrogénico: espinorolactona o flutamida.
  • Corticoides como la prednisona.
  • Metformina en pacientes con resistencia a la insulina.

El uso incorrecto de los antibióticos en el tratamiento del acné (en Europa se siguen utilizando de forma generalizada antibióticos tópicos en monoterapia, principalmente eritromicina y clindamicina) conlleva el desarrollo de resistencias en C. acnes y en cepas de estafilococos.

Por otro lado, la actividad de los sebocitos es controlada por una variedad de vías celulares y hormonales, además de los andrógenos, por lo que esto ha abierto una serie de líneas terapéuticas que se irán estableciendo en un futuro como opciones para el tratamiento del acné.

El tratamiento de exfoliación química es una de las alternativas más empleadas en nuestra práctica clínica y más referenciada en la literatura médica.

Nuestra opción terapéutica

Sabemos que la exfoliación química o peeling químico consiste en aplicar una sustancia química de la piel consiguiendo una exfoliación controlada de la misma, de manera que conseguimos una regeneración dérmica y epidérmica, mejorando el aspecto de esta. Se pueden clasificar en muy superficiales (abarca solo estrato córneo), superficiales (hasta capa basal), medios (alcanza dermis papilar) o profundos (dermis reticular), en función de su profundidad de penetración.

Para abordar el acné en consulta podemos recurrir a diversos peelings químicos, con distintas propiedades y beneficios:

Ácido salicílico (ácido 2-hidroxibenzoico): un betahidroxiácido, con acción queratolítica y comedolítica que genera una descamación epidérmica, usado a una concentración del 20 al 30 %. No precisa neutralización, y al aplicarlo forma una falsa escarcha que hay que diferenciar con el frost que se forma en la aplicación del ácido tricloroacético por la coagulación de proteínas superficiales. Su principal indicación es el acné inflamatorio de leve a moderado, con muy buenos resultados.

Ácido glicólico: es un alfahidroxiácido. Está formado por una molécula muy pequeña, que facilita su penetración, disminuyendo la cohesión de los corneocitos. Además de generar descamación y epidermolisis, tiene acción bactericida y antiinflamatoria usado a concentraciones del 10, 30 y 70 %. Se emplea fundamentalmente en acné nodular leve, moderado y grave, así como en cicatrices.

Ácido pirúvico: alfacetoácido, con propiedades queratolíticas, antimicrobianas y seborreguladoras empleado a una concentración 40 al 70 %. Se usa en el caso de cicatrices moderadas.

Ácido láctico: alfahidroxiácido débil que disminuye el grosor del estrato córneo al disminuir la cohesión de corneocitos. Posee propiedades hidratantes y de mejora de la textura y la pigmentación de la piel. Se emplea para cicatrices superficiales junto a la solución de Jessner.

Ácido mandélico: alfahidroxiácido, considerado agente exfoliante superficial, que se emplea a una concentración del 20 al 50 % para rejuvenecimiento e hiperpigmentaciones. Se emplea también combinado con ácido salicílico (10 %) en acné y cicatrices postacné.

Solución de Jessner: es una combinación de ácido salicílico al 14 %, resorcinol al 14 %, ácido láctico al 14 % y etanol al 95 %, aunque actualmente existen varias soluciones modificadas. Se considera un exfoliante medio con indicación en hiperpigmentaciones, acné activo y, combinado con ácido tricloroacético al 20 %, en cicatrices postacné.

Ácido tricloroacético (TCA): es un derivado del ácido acético compuesto por la cloración de tres iones hidrogenados. Es un agente exfoliante superficial, medio o profundo, según el porcentaje al cual se emplee, el número de capas que se apliquen y la combinación con otros agentes, como la solución de Jessner. Produce una necrosis coagulativa de las proteínas y las células (frost) y se emplea para el tratamiento de cicatrices postacné con la técnica CROSS, que emplea altas concentraciones de TCA (del 50 al 70 %) aplicadas de manera individual a las distintas cicatrices, hasta que aparece el frost. Es muy efectivo y disminuye las probabilidades de complicaciones, como la hiperpigmentación postinflamatoria.

Fenol: se clasifica como peeling químico profundo por su rápida absoción y penetración a dermis reticular. La fórmula clásica de Baker-Gordon está compuesta por 3 ml de fenol al 88 %, 2 ml de agua destilada, 8 gotas de septisol y 3 gotas de aceite de crotón. Se realizaba en quirófano, con el paciente sedado, y con un estricto control de la regeneración tisular. Sin embargo, hoy en día existe lo que se conoce como “fenol domesticado”, con una formulación que nos permite su empleo ambulatorio en consulta, con una menor penetración y una reducción de los efectos indeseados. Induce la formación de neocolágeno y su indicación principal es el acné con cicatrices.

En la revisión de la bibliografía referente al uso de peelings químicos superficiales para el tratamiento del acné se concluye, de todos ellos, que son un arma terapéutica segura y eficaz, y que su resultado depende del estadío del acné, el peeling utilizado y el número de capas y porcentaje empleado, la preparación de la piel antes de someterse al procedimiento y el seguimiento que se realice tras este, así como de la habilidad del médico estético en el desarrollo del mismo.

El tratamiento de exfoliación química es una de las alternativas más empleadas en nuestra práctica clínica

Además, a diferencia de distintas aparatologías novedosas que van apareciendo de manera continuada, el peeling es una herramienta eficaz, asequible y con escaso tiempo de recuperación para emplear en la consulta de medicina estética. Por supuesto, se puede combinar con otros tratamientos para potenciar los resultados.

Sin embargo, existen una serie de limitaciones o consideraciones a tener en cuenta a la hora de sugerir un tratamiento médico estético con peeling químico:

  • Sabemos que, tanto en el caso de embarazo y lactancia, se contraindica el uso de este procedimiento.
  • Hay que conocer qué tipo de agente químico emplear en el caso de fototipos altos. En general, se recomienda el uso de ácido salicílico o ácido glicólico para minimizar el riesgo de complicaciones.
  • Precaución en pacientes con antecedentes de cicatrices hipertróficas o queloides: a mayor profundidad del agente químico, mayor riesgo de cicatrización anómala.
  • Se contraindica en pacientes con inmunodeficiencia como el VIH.
  • También se contraindica su empleo en el caso de infecciones activas por virus, bacterias u hongos; y se ha de valorar el uso de profilaxis en aquellos pacientes con antecedentes de estas, como ocurre en el caso de antecedentes de herpes simple labial, en el que se aconseja
    valorar la posibilidad de añadir fármacos como aciclovir o valaciclovir en dosis profilácticas.
  • Pacientes en tratamiento activo con minociclina o anticoncepción hormonal.
  • El uso concomitante de isotetrinoína o durante los 6 meses anteriores al procedimiento. No está claro por parte de los expertos que hayan de transcurrir más de 6 meses entre la toma de isotretinoína y la práctica de un peeling. Se ha asociado el uso de peelings químicos, láseres y dermoabrasión a mayor probabilidad de desarrollo de cicatrices hipertróficas o queloides mientras el paciente estaba en tratamiento (o había estado de manera reciente) con isotetrinoína. Realmente se desconoce el mecanismo exacto por el que se produce. Una posible explicación es que incrementa la penetración del agente químico, induciendo la angiogénesis y la síntesis de inhibidores de la colagenasa. No obstante, se sabe que la isotretinoína produce atrofia de la unidad pilosebácea, lo que podría retrasar el proceso de reparación de la piel. La Guía europea de evidencia científica (S3) para el tratamiento del acné recomienda esperar 6 meses.
  • Considerar la exposición a radiación ultravioleta, ya sea natural o artificial (cámaras de autobronceado), al menos 15 días antes de someterse al procedimiento.
  • Antecedentes de lifting facial en los últimos 6 meses.
  • Haber recibido radioterapia de cabeza o cuello.
  • Pacientes con trastornos psicológicos o con expectativas poco realistas.

Recomendaciones pretratamiento

Para potenciar los resultados de nuestro tratamiento y evitar complicaciones tras este es necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones pretratamiento como son el uso de sustancias tópicas que disminuyan el grosor del estrato córneo y faciliten la penetración del agente químico y, en aquellos casos en los que sea necesario, el uso de agentes despigmentantes o moduladores de la respuesta del melanocito que disminuyan el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria (al menos dos semanas antes de realizar el tratamiento).

El esquema general de recomendación es realizar una retinización de la piel, comenzando a noches alternas en la primera semana (en aquellos casos en que la piel del paciente sea algo más sensible es necesario comenzar antes la preparación para poder espaciar más el uso del agente exfoliante, para evitar la posible irritación de la piel) y en la segunda semana, todas las noches, excepto la noche antes de realizarse el procedimiento. Existen preparados comerciales que asocian la tretinoína 0,05 % y la hidroquinona 5 %, que ejercen ambos efectos.

Una vez que el paciente es sometido al procedimiento, es necesario recomendar agentes hidratantes adecuados al tipo de piel y al agente químico empleado, junto a una higiene de la piel que no agreda.

El empleo de fotoprotección es importante tanto previo al procedimiento como tras este.

Tratar las secuelas

Una de las secuelas físicas más temidas y difíciles de tratar en el acné son las cicatrices. Según la profundidad que alcancen y su tamaño en superficie se pueden clasificar en tres tipos:

  1. Icepick, en pico de hielo. Superficie menor a 2 mm, y pueden llegar a dermis reticular.
  2. Boxcar, en forma de caja. Superficie de 1 a 4 mm, y pueden llegar a dermis reticular superficial.
  3. Rolling, en forma de onda, de más de 4 mm de superficie, y no traspasan la dermis papilar.

Para el tratamiento de las mismas existen distintas opciones de tratamiento, que en general habrá que combinar para conseguir mejores resultados:

  • Dermoabrasión
  • Microdermoabrasión
  • Subcisión
  • Microneedling
  • Escisión mediante Punch
  • Materiales de relleno, como el ácido hialurónico, el ácido poliláctico o la hidroxiapatita de calcio
  • Fuentes de luz y láseres: IPL (lux intensa pulsada), luz roja y azul, terapia fotodinámica, terapia biofotónica, radiofracuencia fraccionada, láser de colorante pulsado, láser Nd:YAG, láseres ablativos (CO2, Er:YAG) y láseres no ablativos fraccionados.

En conclusión

El abordaje del acné debe ser integral y multimodal, teniendo en cuenta no solo los tratamientos farmacológicos, sino los hábitos del paciente y los tratamientos médico-estéticos que podemos aportar en consulta, siendo los peelings químicos superficiales un arma terapéutica segura, rentable y eficaz, que puede combinarse con diversa aparatología.