Antienvejecimiento médico en la consulta de estética. Lo que todos podemos hacer

El antienvejecimiento médico tiene cada vez más desarrollo y contenido. Sin embargo, ¿hasta dónde tiene sentido llegar si nuestra especialidad es la estética? La evaluación cuidadosa y global del paciente, la promoción de la salud a través del cambio de hábitos, la suplementación individualizada y, para aquellos que dominen su uso, la optimización hormonal, son tareas que todos podemos llevar a cabo en nuestras consultas.

Por el Dr. Iván Moreno

En los últimos años ha habido un gran crecimiento en el conocimiento y terapéutica en el área del antiaging y la promoción de la salud y, de forma paralela, un no menos importante desarrollo de técnicas estéticas. En un artículo anterior en esta misma revista comentábamos cómo el crecimiento y maduración del antienvejecimiento estaba generando dos subespecialidades: la vertiente médica y la vertiente estética.

También entonces hablamos de las diferentes denominaciones que están evolucionando para denominar la variante médica, como “medicina de longevidad saludable” (del inglés healthspan) o “medicina preventiva antienvejecimiento”, entre otros. Pero para mantener la misma línea y facilitar la separación conceptual nos ceñiremos al término “antienvejecimiento médico”.

La era de abarcarlo todo

En los tiempos de la sobreinformación existe un fenómeno psicológico llamado FOMO (de las siglas en inglés fear of missing out). Es el miedo a estar perdiéndonos algo importante a nivel social, cultural o profesional. Este miedo nos hace esforzarnos en estar conectados con las últimas noticias de cualquier área, querer aprender cualquier nueva habilidad y tratar de dominar cualquier área que pueda parecer interesante para nuestra evolución profesional o la cartera de servicios de nuestra empresa.

Por otro lado, es evidente que no hay tiempo para todo, y aunque nos parezca romántica la visión del médico humanista con un saber integral, el nivel de conocimiento y praxis actual ha crecido tanto que la subespecialización es necesaria para mantener una formación técnica y una atención de calidad en los aspectos concretos que los pacientes requieren de nosotros.

“Aunque nos parezca romántica la visión del médico humanista con un saber integral, el nivel de conocimiento y praxis actual es tal que la subespecialización es necesaria para mantener una formación técnica y una atención de calidad”

En el tema que nos ocupa, esta ansiedad nos podría llevar a tener la sensación de que, además de ser muy buenos en estética, tenemos que saber también de antienvejecimiento médico. Como si nuestro buen nivel en el campo que dominamos no fuera suficiente y tuviéramos una especie de “cojera” en nuestra formación. Y, cuando tratamos de tirar del antiaging que aprendimos en algún módulo del máster o algún congreso, nos deja cierto sinsabor al notarnos menos seguros en esta área.

El antienvejecimiento médico no cabe en un artículo para profesionales dedicados al antienvejecimiento estético, como la estética no cabría en un artículo para médicos como yo, enfocados en la prevención y optimización de la salud. Entendido esto, trataré de compartir algunos conceptos y recomendaciones básicas que pueden sernos útiles para nosotros y nuestros pacientes, así como para conocer algo más el campo o bien valorar la idoneidad de derivar a otro compañero/a que se dedique a esta área.

Un camino ascendente

Con cierta frecuencia vamos a encontrar en los medios de comunicación noticias impactantes sobre las mejoras en longevidad de animales de experimentación, la contratación de investigadores con sueldos millonarios en longevidad, las perspectivas de un futuro utópico cuando vivamos 200 años, y sobre investigadores de ciencia básica que se han convertido en divulgadores y prescriptores de suplementos como forma de financiar sus investigaciones.

En su mayoría, estas noticias tienen poco de práctico hoy en día y muy poca o ninguna evidencia de sus efectos en humanos. Y, aunque los datos actuales son muy prometedores, hemos de recordar que muchas otras intervenciones –tanto o más prometedoras en su fisiopatología– demostraron ser fútiles o incluso perjudiciales anteriormente.

Comenzar la casa por el tejado tomando el último suplemento que recomienda David Sinclair no tiene sentido si no hacemos ejercicio y nuestra alimentación es inadecuada. Mi consejo es construir el manejo de los pacientes desde lo más relevante y sólido a lo más avanzado, pero menos estudiado.

En el esquema de arriba se intenta representar de una forma gráfica e intuitiva (más que estrictamente académica), los diferentes escalones en los que podríamos separar la aproximación a la longevidad. La anchura de la base de los diferentes escalones representa la evidencia científica (decreciente al ascender). A medida que subimos en el eje vertical encontramos estrategias más modernas, orientadas a la extensión de la longevidad y no solo la prevención.

El suelo en el que se apoya la pirámide está la medicina preventiva tal y como la venimos haciendo en medicina convencional. Tiene un enfoque más reactivo, que espera a la aparición de síntomas o patologías índice como diabetes, hipertensión, etc. para iniciar la evaluación y tratamiento. El objetivo sería más bien la prevención secundaria que la primaria, mediante un diagnóstico precoz de la enfermedad ya existente para evitar daños mayores, y el manejo suele ser farmacocéntrico.

La cantidad de evidencia de esta medicina es enorme; son actuaciones muy sedimentadas en las guías clínicas, que constituyen a la vez lo mínimo que podemos hacer por un paciente concreto y lo máximo que podemos hacer poblacionalmente (en términos de coste-efectividad). Hemos de tener en cuenta que, en muchas ocasiones, estas recomendaciones no son lo máximo que podemos hacer por un paciente concreto.

“Comenzar la casa por el tejado tomando el último suplemento que recomienda David Sinclair no tiene sentido si no hacemos ejercicio y nuestra alimentación es inadecuada”

En la base de la pirámide tendríamos la medicina proactiva, con una gran base de evidencia y con la meta de que nuestros pacientes dejen de envejecer más rápido de lo que deberían. Buscaremos proactivamente las alteraciones metabólicas prepatológicas, desviaciones de los valores de excelencia y lesiones de órgano silente que los pacientes puedan tener. No nos interesa únicamente descartar la enfermedad, sino saber cómo de sanos están y cómo es su particular proceso de envejecimiento. Los mecanismos de envejecimiento son comunes a todos, pero cada paciente tiene un perfil propio, fruto del genoma y el ambioma al que se ha expuesto.

En este escalón hay que ayudar al paciente a instalar hábitos más beneficiosos para su salud. No es la recomendación vaga de dejar de fumar o beber: las palancas más potentes contra el envejecimiento son el ejercicio, la dieta y el sueño. Es un error progresar a métodos menos potentes y probados sin aprovechar bien estos. No esperaremos a valores anormales en la analítica, sino que hemos de intervenir para conseguir valores excelentes en aquellos biomarcadores que indican tendencia a aparición futura de enfermedades. La única forma de prevención es trabajar con los sanos para que estén más sanos.

En el escalón siguiente tenemos la medicina de optimización. Aquí queremos mejorar al paciente y ralentizar el envejecimiento más allá de lo que le tocaría por su edad y carga genética y ambiómica. Intervendremos tratando de llevar algunos de sus sistemas a valores óptimos, más propios de juventud y etapas saludables, mediante suplementación y optimización hormonal. Aquí se engloban también las intervenciones regenerativas, la nutrición avanzada, la antioxidación, etc.

La evidencia que soporta estas intervenciones es sólida, y los tratamientos tienen efectividad probada y palpable en la consulta, lo que anima a los pacientes y a los médicos. Hay que personalizar mucho la indicación de cada una de ellas y diseñar protocolos a medida, ya que no todos los pacientes tienen el mismo patrón de envejecimiento y algunos de estos tratamientos son complejos y requieren una indicación o monitorización especial.

En el escalón superior está la medicina de longevidad, que busca prolongar la longevidad actuando sobre los ejes del envejecimiento que la biogerontología está describiendo. Este escalón tiene menos evidencia científica, a veces inexistente en humanos, pero tiene gran impacto mediático. No es infrecuente encontrar en la consulta pacientes que han estudiado muchas horas en foros de biohacking, que gastan mucho dinero en suplementos que toma algún investigador famoso y que importan de Estados Unidos, pero que, por otra parte, no invierten ni un minuto en hacer ejercicio, comen comida procesada constantemente y confían ciegamente en que su grasa visceral se resolverá mágicamente cuando consigan aumentar su NAD mitocondrial con ese suplemento tan caro.

“En la base de la pirámide tenemos la medicina proactiva, con una gran base de evidencia y con la meta de que nuestros pacientes dejen de envejecer más rápido de lo que deberían. Hay que ayudar al paciente a instalar hábitos más beneficiosos para su salud”

Es cierto que algunas de las estrategias tienen más estudios, como los ayunos o la restricción calórica, pero en general son suplementos o fármacos con resultados en ciencia básica muy prometedores sin resultados sólidos en humanos. La prolongación telomérica o los factores de Yamanaka, que reprograman la edad biológica celular, cambiarán la medicina en años futuros, pero aún están lejos de una práctica clínica mínimamente basada en la evidencia.

Dado que la seguridad de algunos suplementos (potenciadores de NAD, senolíticos, etc.) usados en este escalón es buena, puede tener sentido utilizar algunas pautas que se han descrito en longevidad. Yo los utilizo acoplados a otras medidas como “la guinda del pastel”, y recordando que el beneficio más magro está en escalones inferiores. Por desgracia, el marketing y la búsqueda de una solución fácil hace que algunos pacientes estén fascinados por este escalón o solo quieran supervisión para tomar un cóctel de suplementos que han visto recomendar a un famoso en Youtube.

Los principios

A la hora de hacer esta medicina, tan importante es la visión y forma de hacerlo como el conocimiento técnico concreto. En mi opinión deberíamos seguir algunos “principios”, si es que podemos llamarlos así.

1. Dominio de todos los escalones e intervenciones que hemos comentado. Deberíamos saber llegar hasta aquello que dominemos con soltura, y derivar o no entrar en lo que nos es más ajeno o requiera seguimientos y ajustes a los que no estamos acostumbrados.
2. Precocidad y proactividad. La única prevención posible comienza en los sanos, por definición. Hay que creer profundamente en ello para intervenir cuando los pacientes no tienen síntomas o son menores. Por otro lado, debemos aplicarnos el cuento también a nosotros mismos: los pacientes han de ver coherencia en la prevención.
3. Systems-based. Hace falta una orientación integral e integradora de todos los órganos y sistemas; el envejecimiento es un proceso sistémico, como ha de serlo la prevención.
4. Innovación filtrada por rigor científico + eficacia. Hemos de incluir aquellas actuaciones que, además de tener evidencia, aporten un valor clínico añadido a nuestros pacientes. Lo más palpable posible, a poder ser (hemos de mejorar su calidad de vida ya, no solo prevenir a futuro).
5. Ergonomía en la evaluación. Tratar de reducir las intervenciones, pruebas y biomarcadores a los que de verdad nos aportan. La prevención es un camino muy largo y costoso; todo lo que no suma, resta.
6. Managing continuado de la salud. Aplicar la mejora continuada (ciclo de Deming) en el seguimiento de nuestros pacientes: actuar, reevaluar, corregir… Hasta conseguir los valores de excelencia.

Lo que todos podemos hacer

Aunque en este artículo no hay hueco para entrar en detalle, sí que podemos revisar los conceptos básicos del escalón de la pirámide que todos podríamos hacer en nuestra consulta: la medicina proactiva.

Evaluación

• Valorar la salud no es como valorar una enfermedad: no hay síntoma guía del que tirar y hay que ser muy sistemático. Una buena anamnesis completa, con una exploración general y funcional, han de ser la base de una primera valoración.
• Una analítica con estudio completo de metabolismo hidrocarbonado, lipídico, función renal y hepática, iones, hemograma y un metabolismo hormonal (básico, o más extenso si vamos a hacer optimización hormonal).
• ¡Ojo con las pruebas complementarias! Son muy llamativas pero las carga el diablo, y si no sabemos manejarlas, posteriormente podemos vernos abocados a remitir al paciente a varios especialistas o nuevas pruebas sin un motivo claro salvo un hallazgo casual.
• Hay decenas de dominios que podemos evaluar y muchas pruebas de diagnóstico precoz y de longevidad que permiten hacer un diagnóstico de precisión. Cada uno debe ajustarse a su logística y conocimientos. No hace falta un chequeo muy complejo para empezar a promover la salud en nuestros pacientes.

Alimentación

• Debemos dar recomendaciones sobre hábitos de salud siempre. Son seguras, importantes y eficaces.
• Alimentación basada en dieta mediterránea, pescetariana o pegana (foco en el consumo de alimentos frescos como frutas y verduras).
• Ayuno mínimo diario de 12 horas (todos deberíamos estar unas 12 horas sin comer al día, la mayor parte de los días).
• Algunos días ayuno intermitente: mejora la autofagia y la flexibilidad metabólica. Una pauta sencilla es hacer 16/8 (no comer en 16 horas, saltando la cena o desayuno y comer normal en las otras 8 horas).
• Asegurar la cantidad de proteína (1,5 g/kg al día en un paciente promedio, aunque las necesidades cambian según situación clínica).
• Erradicar procesados y azúcares simples.
• No beber calorías, reducir el alcohol y, si es posible, retirar por completo. Cualquier cantidad de alcohol perjudica a nivel cerebral; los beneficios a nivel cardiovascular se pueden obtener con otra forma de ingerir polifenoles.
• Cuidado con las dietas de eliminación como ensayo clínico. Su utilidad debe ser revisada críticamente a posteriori, incluso aunque tuviésemos test positivos en una analítica de alergias.

Ejercicio

• Es importante consolidar un hábito antes de progresar. Iniciar con algo sencillo casi todos los días. Si son muy refractarios, recomendar entrenador personal.
• Hay que trabajar los diferentes modos, solo uno no es equilibrado para un envejecimiento saludable: fuerza, cardio (zona 2 y zona 5 de frecuencia cardíaca, lo que sería cardio moderado y secuencias cortas de HIIT), flexibilidad y postura.

Sueño

• Muy relevante higiene del sueño y mantener ritmos cronobióticos.
• Mínimo 6-7 horas reales de sueño.
• Evitar cenar en las 2 horas previas a dormir y el alcohol en la cena (es un gran disrruptor de la fase REM).
• No tener pantallas en la habitación (tampoco móviles).

Estrés

La meditación tiene un gran cuerpo de evidencia que muestra sus beneficios. ¡Incluso alarga los telómeros! No obstante, hay mucha reticencia a instaurar el hábito, además los beneficios tardan unas semanas en ser patentes.

Recomendar app, profesional o soporte audiovisual (por ejemplo, Guía headspace para la meditación, en Netflix).

Suplementos

• Es mejor dirigir la suplementación por problemas o necesidades que dar un cóctel antienvejecimiento de forma generalizada e indefinida.
• Monitorizar parámetros para ajustar el tratamiento. No se trata de dar un suplemento concreto, sino de conseguir valores óptimos de los biomarcadores que se asocian al mismo.
• Tienen interés en su toma continuada o en tandas largas:
  • Omega 3. Optimizar su índice.
  • Vitamina D. Niveles óptimos entre 50-80 mg/dL
  • Antioxidantes: ubiquinol (mejor que CoQ10). Melatonina en altas dosis (para el sueño pueden servir dosis menores 2-10 mg, pero como antioxidante han de ser dosis superiores a 30 mg. Individualizar la dosis). No dar vitamina C en altas dosis de forma crónica (efecto prooxidativo al inhibir las defensas antioxidantes primarias).
  • Multivitamínico y multimineral si se siguen dietas o se duda de una dieta equilibrada.
  • Magnesio en formas de alta absorción.
  • Creatina si inicia ejercicio o volumen importante.
• De forma rotativa en un programa de antienvejecimiento, o según síntomas, podemos indicar otros (de forma general):
  • Probióticos y regeneradores de barrera intestinal.
  • Colágeno – MSM.
  • Adaptógenos (ashwagandha, maca, hongos).
  • Nootrópicos.
  • Pautas de detoxificación.

Algo del segundo escalón

Algunas pinceladas que sí interesa conocer sobre medicina de optimización:

• La nutrición o micronutrición avanzada sería un escalón superior a la suplementación general. Puede incluir la nutrición IV. Ambas tienen una incorporación sencilla, aunque requieren de un nivel de formación más concreta para su utilización efectiva y segura (IV) en casos clínicos con quejas concretas.
• Terapia de optimización hormonal. Es una terapia eficaz y segura; deberíamos de usarla más en medicina, pero, a título personal, solo recomiendo incorporarla si se tiene dominio de la misma y experiencia en el manejo.
  Últimamente está más en boga por el diferente perfil de seguridad de hormonas bioidénticas y por la presión comercial de los preparados subcutáneos (hay mas beneficios por vía oral… Aunque esto daría para otro artículo). Contrariamente a la impresión que podemos obtener en los cursos o formaciones, esta terapia es compleja de manejar (no son suplementos) y da bastante trabajo por requerir ajustes frecuentes y una inversión considerable de tiempo en consulta con los pacientes.

¿Y algo del tercer escalón?

¿Qué se toman Izpisúa, Sinclair o Aubrey de Grey? Para los pacientes, o bien para aquellos de vosotros más “longevitistas” que queréis incorporar lo último que recomiendan los popes de la longevidad, os recuerdo que lo primero es la seguridad, lo segundo la eficacia y lo tercero –pero muy relevante– es la ergonomía. Por muy seguro que pueda ser, la eficacia no está probada, y gastar muchos recursos en un suplemento de eficacia dudosa nos priva de los mismos para instalar tratamientos más potentes. No digo que no los usemos, sino que sean la “guinda del pastel” cuando afiancemos los escalones inferiores:

• Metformina. Inicio gradual para valorar posibles molestias gastrointestinales (10-20 %). No a todo el mundo ni de forma continuada como un suplemento, ya que puede negar los estímulos anabólicos del ejercicio sobre el músculo. Objetivo 850-1000 mg cada 12 horas, pero yo individualizaría la dosis, con metabolismo de hidratos de carbono subóptimo (HbA1c >5,5%) tiene más sentido.
• NMN 500/1000 mg al día.
• Resveratrol con catequinas y apigenina.
• Senolíticos (fisetina y quercetina) en pauta de dosis alta, 2-3 días mensual o trimestral junto con ayunos intermitentes o de varios días concomitantes para favorecer su efecto.

Conclusiones

La medicina de longevidad saludable o antienvejecimiento médico tiene cada vez más contenido en cuanto a su evaluación, manejo y tratamientos. Las sinergias con el antienvejecimiento estético son múltiples, pero a medida que ambos campos crecen, habremos de dirigirnos a manejos conjuntos entre diferentes subespecialistas para facilitar el máximo beneficio a nuestros pacientes.

Lo que todos podemos hacer en nuestra consulta, sin necesidad de montar una unidad de antienvejecimiento médico, es evaluar cuidadosa y globalmente al paciente y promocionar la salud a través del cambio de hábitos, suplementos individualizados y optimización hormonal si dominamos sus entresijos. Los suplementos más chispeantes en longevidad tienen pocos estudios, y aunque son una adición interesante, no deben servir para dejar de lado otras medidas más efectivas.