Siguiendo la ‘Barcelona Line’ en la cirugía ortognática

Barcelona Line

Hasta ahora, para resolver estética y funcionalmente la deformidad dentofacial se había recurrido a una combinación entre la corrección oclusal y las preferencias estéticas del cirujano. Como alternativa, y como referencia para el reposicionamiento maxilar sagital, proponemos la ‘Línea Barcelona’ (Barcelona Line), una herramienta de diagnóstico y planificación simple, individualizada y reproducible, que podría agregarse como parte del arsenal académico en cirugía ortognática.

Por el Prof. Federico Hernández Alfaro

La belleza es una percepción condicionada por las preferencias individuales, sin embargo, la objetividad en los ideales estéticos es útil cuando se planifica una cirugía ortognática. Un rostro atractivo en los estándares contemporáneos implica líneas prominentes, anguladas y definidas. Por el contrario, el soporte esquelético deficiente del tejido blando se manifiesta como un envejecimiento facial prematuro y un rostro menos atractivo.

A lo largo de la historia, la cefalometría ha dirigido el diagnóstico y la planificación quirúrgica en pacientes con deformidades dentofaciales. La mayoría de los cirujanos encargados de corregir este tipo de deformidades trabajaban con la suposición de que la corrección de la oclusión resultaría en perfiles ideales. Sin embargo, el concepto facial centrípeto, donde la máscara del tejido blando sigue el movimiento esquelético, descubrió que los rostros atractivos eran más prominentes de lo que los estándares cefalométricos estaban dispuestos a aceptar.

Además, los resultados estéticos pueden empeorar debido a errores de análisis relacionados con variaciones del cráneo o posturas incorrectas de la cabeza. El análisis de Arnett et al. guiaba la posición sagital del maxilar basándose en una línea vertical verdadera trazada a través del subnasale (Sn). Sin embargo, esta Sn es una referencia errónea en la hipoplasia maxilar y se modifica mediante cirugía.

Barcelona Line: Una línea de referencia

La línea incisiva superior al plano del tejido blando (UISTP), rebautizada como “Línea de Barcelona” (BL) para establecer un término más fácil y práctico, busca la posición sagital maxilomandibular más estética en el diagnóstico y la planificación de la deformidad dentofacial. En el artículo que publicamos junto a mi equipo de investigación, titulado Barcelona line. A multicentre validation study of a facial projection reference in orthognathic surgery, analizamos un elevado número de personas consideradas extremadamente atractivas y encontramos que la mayoría de ellas tenía el incisivo superior (UI) en o delante de la Línea de Barcelona, definida como una línea vertical tangente al nasion del tejido blando (ST), y perpendicular a la orientación natural de la cabeza.

Asimismo, Marianetti et al. informaron de que su línea True Vertical Line (TVL) pasaba por ST-glabella, colocando el maxilar por delante de la línea de TVL. Adams et al. utilizaron el eje facial de la frente como referencia para la posición maxilar.

El concepto facial centrípeto halló que los rostros atractivos eran más prominentes de lo que
los estándares cefalométricos estaban dispuestos a aceptar

En este contexto, la belleza facial se ha discutido históricamente, pero no se han aceptado reglas con respecto a la posición sagital maxilomandibular para resolver estéticamente y funcionalmente la deformidad dentofacial, convirtiéndose en una combinación de corrección oclusal y preferencias estéticas subjetivas del cirujano.

Por este motivo realizamos el estudio, con el objetivo de validar la Barcelona Line como herramienta para determinar una posición sagital maxilar estética en el diagnóstico y la planificación quirúrgica de la corrección de la deformidad dentofacial, basándonos en un protocolo sencillo.

Estudio de validación

Llevamos a cabo una evaluación estética multicéntrica de imágenes laterales de pacientes de los centros Instituto Maxilofacial (Centro Médico Teknon, Barcelona, España) del cual soy director, y del Hospital São Lucas (Pontificia Universidad Católica de Porto Alegre, Brasil), con amplia experiencia en cirugía ortognática. Las imágenes incluían registros preoperatorios o posoperatorios con diferentes distancias desde el incisivo superior hasta la Barcelona Line, medidas estéticamente por evaluadores.

El estudio multicéntrico parece validar la línea de Barcelona como una referencia estética sagital para el diagnóstico de la deformidad dentofacial y la planificación de la cirugía ortognática. Aunque no hubo diferencias estadísticas entre los evaluadores, se encontró una mejor correlación de acuerdo entre los evaluadores no profesionales de la salud que entre los profesionales de la salud. Por otro lado, cuanto más joven es el evaluador, mayor es la correlación interacuerdo.

La correlación entre la evaluación media del evaluador y la distancia incisivo superior-Barcelona Line (validez del estudio) aumentó significativamente entre los evaluadores no profesionales de la salud en comparación con los trabajadores de la salud. Los evaluadores no profesionales de la salud otorgaron puntuaciones más altas a las distancias UI-BL (incisivo superior- Barcelona Line) positivas, mientras que los trabajadores de la salud asignaron puntuaciones más altas a las distancias UI-BL negativas.

Del mismo modo, la edad del evaluador fue un factor relevante que influyó en el nivel de concordancia. Cuanto más joven era el evaluador, mayor era la correlación positiva con la distancia desde el incisivo superior hasta la
Barcelona Line.

A pesar de las correlaciones moderadas entre la puntuación media/UI-BL, se destaca un mensaje con respecto a las preferencias estéticas de las personas no capacitadas y jóvenes, y es que, inconscientemente, prefieren rostros más proyectados hacia adelante.

Puesta en práctica

Algunas consideraciones a tener en cuenta al utilizar la Barcelona Line para planificar una cirugía ortognática son:

  • a) Las imágenes de perfil con posición natural de la cabeza y sonrisa son suficientes para evaluar la relación Barcelona Line-incisivo superior, haciendo el diagnóstico más fácil y menos invasivo. La transposición a DICOM permite una planificación precisa.
  • b) Según Barcelona Line, la mayoría de los pacientes con deformidad dentofacial presentan un esqueleto biretrusivo; por lo tanto, el avance maxilar puede ser estéticamente apropiado para la clase II y III. Aunque parece paradójico, en nuestras instituciones, el avance mandibular ha sido indicado en el 94 % de casos de clase III, y el avance maxilar en el 95 % de los casos de clase II.
  • c) La rotación esquelética en el sentido contrario a las agujas del reloj da como resultado un soporte del tejido blando más estético. Al hacer este movimiento, la posición adecuada del incisivo superior con respecto al plano maxilar debe ser preservada con precisión.
  • d) La combinación de avance bimaxilar y rotación antihoraria agrandan la vía aérea, y la BL mostró ser adecuada para decidir dónde reposicionar sagitalmente el maxilar para tratar la apnea del sueño.
  • e) La posición sagital del incisivo superior con la Barcelona Line (‘en’ o ‘anteriormente’) depende del grosor del labio superior, volumen, el sexo y consideraciones personales.

La Barcelona Line es adecuada para decidir dónde reposicionar sagitalmente el maxilar frente a la apnea del sueño

Resultados y conclusiones

Los resultados sugieren que los perfiles biprotrusivos podrían ser más atractivos que los perfiles retrusivos; un efecto atribuible a una asociación subconsciente con una apariencia más juvenil. Por el contrario, la falta de apoyo de los tejidos blandos se asocia con una apariencia envejecida, secundaria a labios delgados, comisuras orales hacia abajo y pliegues labiomentonianos más profundos.

Cuando el volumen esquelético aumenta, como sugiere la Barcelona Line, se obtiene un mejor soporte de los tejidos blandos debido a un efecto lifting inverso que resulta en más tensión de la piel, labios más llenos, comisuras desplazadas hacia arriba, pliegues nasolabiales más cortos y menos profundos, y una mejor definición de la línea mandibular y el área submental.

Por todo ello, proponemos la Barcelona Line como referencia para el reposicionamiento maxilar sagital, ya que es una herramienta de diagnóstico y planificación simple, individualizada y reproducible, que podría agregarse como parte del arsenal académico en cirugía ortognática.

Artículo publicado en la Revista EME – Expertos en Medicina Estética #50