Bioestimulación con hidroxiapatita de calcio (CaHA), ¿Qué debemos considerar?

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El incremento de procedimientos que buscan la regeneración de los tejidos con hidroxiapatita de calcio (CaHA) ha aumentado exponencialmente en los últimos 5 años, tanto a nivel facial como corporal. Por eso ha sido necesario, y sigue siéndolo, plantearse ciertas cuestiones para mejorar los protocolos.

Por el Dra. Gabriela Casabona

El mundo de la medicina estética ha cambiado en los últimos años. El incremento de procedimientos que buscan la regeneración de los tejidos con hidroxiapatita de calcio (CaHA) ha aumentado exponencialmente (73 % en comparación con 2017-2021), según las estadísticas de la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica (ISAPS)1.

Del facial al corporal

Hasta 2015, la CaHA se utilizaba más como un procedimiento para dar estructura a la cara, pero desde 20162 la versión diluida del producto ha aumentado y se está utilizando más en cara y cuerpo para obtener efectos puramente regenerativos3,4,5,6 estimulando los tres pilares de regeneración para una matriz extracelular equilibrada: colágeno, elastogénesis y neovascularización2,3,7.

Según el primer consenso de uso de la CaHA, la dilución debería cambiar según la región tratada, siendo en la cara de 1:1, y en cuello y escote de 1:2

En 2017 se publicó el primer consenso internacional del uso de la CaHA diluida, alertando sobre la importancia de la cantidad de dilución del producto y cantidad de producto por área con relación a la efectividad de los protocolos utilizados8. La dilución debería cambiar según la región tratada, por ejemplo, en la cara, la adecuada es de 1:1, mientras que en cuello y escote es más recomendable una disolución 1:2. También el área tratada para una jeringa de 1,5 ml debe limitarse a 100 cm2 en plano subdérmico y de manera homogénea, para que haya una cierta concentración del producto en el área que promueva el resultado clínico.

Primeros nuevos frentes

En los últimos 5 años han surgido varias preguntas para mejorar los protocolos: ¿Cuál es la influencia de la dilución en la estimulación de colágeno y elastina? ¿Qué factores interfieren en la estimulación del fibroblasto, como son, por ejemplo, la cantidad y la posición de las partículas? ¿Cuál es la importancia de la distribución del producto para lograr el efecto deseado? ¿Qué importancia tiene la técnica utilizada en la distribución de los productos?

Junto con Skinlab de Merz, en Alemania, se realizó un estudio in vitro para estudiar diferentes concentraciones de partículas de CaHA en contacto o no con fibroblastos cultivados. En esta investigación se descubrió que la expresión de colágeno tipo I aumenta cuantas más partículas están en contacto directo con el fibroblasto a través del aumento de factores que estimulan la migración de otros fibroblastos. Del mismo modo, no se detectó aumento en la expresión de colágeno en los fibroblastos que no tenían partículas en contacto directo.

Paralelamente, un ensayo clínico realizado en la piel extraída de la abdominoplastia estudió la concentración de partículas de acuerdo con diferentes diluyentes, ya que, según el estudio in vitro, cuanto mayor es la concentración, mayor es la estimulación del fibroblasto. La conclusión del ensayo clínico fue que la CaHA en la dilución 1:1, inyectada con cánula en el plano subdérmico usando 0,1 ml de la solución final en cada retrotrazado, da una concentración de partículas en el área tratada un 65 % mayor en comparación con la dilución de CaHA a 1:2 inyectada de la misma manera (fig. 1).

Los dos estudios citados dieron lugar a una publicación en 20219 donde se llegó a la conclusión de que la dilución de CaHA debe seleccionarse de acuerdo con la estimulación requerida en el área, y que el producto requiere una buena distribución en los tejidos donde se pueden encontrar fibroblastos para que los mismos puedan estar en contacto con las partículas de CaHA. Dado que la distribución es tan importante, vamos a entender dónde deberíamos promocionar esta distribución.

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Fig. 1. Estudio ex vivo con piel tras braquioplastia donde la CaHA se inyectó con dilución 1:1 (arriba), 1:2 (centro) y 1:3 (abajo) mostrando la mayor distribución lateral y profunda cuanto mayor es la dilución9

Técnica y distribución

En el tejido conectivo es donde se puede encontrar una mayor riqueza de fibroblastos, y la matriz extracelular proporciona soporte estructural al tejido y regula el funcionamiento de las células, influyendo en su proliferación, diferenciación, migración, morfología, actividad funcional y supervivencia10,11. Este tejido conectivo, en el subcutáneo, tiene la función de conectar la piel con los músculos a través de la fascia superficial (tejido compuesto principalmente de colágeno y elastina) y de los tabiques que se unen a la dermis profunda formando el retináculo cutis, descrito por primera vez con este nombre por Brian Mendelson en 201212.

Un estudio de 2023 evidencia que el masaje inmediato es muy importante para mejorar la distribución, pero debe hacerse antes de 5 minutos, ya que después no interfiere en la misma

Si pensamos que nuestro objetivo final es una mejor relación de tensión entre los tejidos, la regeneración de este tejido conectivo, como también de la dermis, sería de suma importancia. Esto nos lleva a la tercera y cuarta pregunta sobre técnica y distribución: ¿Cuál es la importancia de la distribución del producto para lograr el efecto deseado? ¿Qué importancia tiene la técnica utilizada en la distribución de los productos?

El consenso internacional de 20178 recomendaba la aplicación con cánula o aguja en plano subdérmico, con 0,1-0,2 ml por retrotrazado y masaje inmediatamente después para inducir una distribución homogénea en el área tratada. Sin embargo, no había evidencia científica hasta el momento en que se demostrara que esta técnica generara tal distribución, ni que alcanzara todo el sistema de fascia superficial (fascia + septos).

En 2023, un estudio prospectivo ex vivo en piel tras una abdominoplastia utilizó un ultrasonido de alta definición para estudiar la distribución inmediata y después del masaje, así como el efecto de la dilución sobre la distribución a lo largo de la región subdérmica y el sistema de la fascia superficial (retináculos cutis)13. El estudio realizado demostró que la CaHA diluida 1:1 y 1:2, inyectada respetando las recomendaciones del consenso internacional, tiene una distribución bastante homogénea y su distribución lateral y profunda es mayor cuanto mayor es la dilución. El estudio también mostró que el masaje inmediato es muy importante para mejorar la distribución, pero debe hacerse antes de 5 minutos, ya que después no interfiere en la misma.

Otro hecho interesante fue observar cómo la técnica utilizada debe adaptarse a cada producto utilizado, ya que otros productos tienen una distribución con un patrón menos homogéneo y menor13.

En el caso de la CaHA diluida, la técnica de aplicación con cánula subdérmica utilizando pequeñas cantidades (0,1 ml en cada retrotrazado) da una distribución que respeta la capa subdérmica y el sistema de fascia superficial (retináculos cutis).

Un tercer estudio ha demostrado que esta combinación de distribución anatómica (subderme + sistema de fascia superficial) y dilución, que garantiza cierto número de partículas por área, no solo da una mayor densidad de colágeno y elastina para la dermis, sino también en todo el sistema de fascia superficial, alcanzando nuestro objetivo inicial de equilibrar la tensión entre las capas de la piel y la fascia14.

En conclusión

La CaHA diluida viene siendo estudiada con el objetivo de entender los detalles de su actuación no solo a nivel clínico, sino a nivel de mecanismo de acción en su plenitud. Estos tres trabajos son un reflejo de la búsqueda incesante de lograr mejores resultados y mejores recomendaciones de aplicación. Todavía queda mucho por explorar y estudiar, así que no dejemos de preguntarnos continuamente cómo podemos usar mejor las herramientas a través de un conocimiento más profundo de las mismas.

➤ Artículo publicado en la revista EME #48

Bibliografía

  1. Online publication data: ISAPS Global Survey 2021. https://www.isaps.org/media/vdpdanke/isaps-global-survey_2021.pdf
  2. Yutskovskaya YA, Kogan EA. Improved Neocollagenesis and Skin Mechanical Properties After Injection of Diluted Calcium Hydroxylapatite in the Neck and Décolletage:A Pilot Study. J Drugs Dermatol. 2017 Jan 1;16(1):68-74. PMID: 28095536.
  3. 3 Casabona G, Pereira G. Microfocused Ultrasound with Visualization and Calcium Hydroxylapatite for Improving Skin Laxity and Cellulite Appearance.
    Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 Jul 25;5(7):e1388. doi: 10.1097/GOX.0000000000001388. PMID: 28831339; PMCID: PMC5548562.
  4. Lapatina NG, Pavlenko T. Diluted Calcium Hydroxylapatite for Skin Tightening of the Upper Arms and Abdomen. J Drugs Dermatol.
    2017 Sep 1;16(9):900-906. PMID: 28915285.
  5. Casabona G, Marchese P. Calcium Hydroxylapatite Combined with Microneedling and Ascorbic Acid is Effective for Treating Stretch Marks.
    Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 Sep 26;5(9):e1474. doi: 10.1097/GOX.0000000000001474. PMID: 29062646; PMCID: PMC5640351.
  6. Casabona G, Nogueira Teixeira D. Microfocused ultrasound in combination with diluted calcium hydroxylapatite for improving skin laxity and the appearance of lines in the neck and décolletage. J Cosmet Dermatol. 2018 Feb;17(1):66-72. doi: 10.1111/jocd.12475. Epub 2017 Dec 29. PMID: 29285863.
  7. Yutskovskaya YA, Sergeeva AD, Kogan EA. Combination of Calcium Hydroxylapatite Diluted With Normal Saline and Microfocused Ultrasound With Visualization for Skin Tightening. J Drugs Dermatol. 2020 Apr 1;19(4):405-411. doi: 10.36849/JDD.2020.4625. PMID: 32272518.
  8. Goldie K, Peeters W, Alghoul M, Butterwick K, Casabona G, Chao YYY, Costa J, Eviatar J, Fabi SG, Lupo M, Sattler G, Waldorf H, Yutskovskaya Y, Lorenc P. Global Consensus Guidelines for the Injection of Diluted and Hyperdiluted Calcium Hydroxylapatite for Skin Tightening. Dermatol Surg. 2018 Nov;44 Suppl
    1:S32-S41. doi: 10.1097/DSS.0000000000001685. Erratum in: Dermatol Surg. 2019 Feb;45(2):327. PMID: 30358631.
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  11. ALBERTS, B.; JOHNSON, A.; LEWIS, J.; RAFF, M.; ROBERTS, K; Molecular Biology of the cell. 4.ed. New York: Garland Science, 2002. p. 1090.
  12. Brian Mendelson, Facelift anatomy, SMAS, retaining ligaments and facial spaces. Section 3, Chapter 6. Plastic Surgery: Volume 2: Aesthetic Surgery.
    Warren MD FRCS(C), Richard J Editora: Saunders (2012).ISBN 10:1455710539 ISBN 13: 978145571053
  13. Casabona G, Alfertshofer M, Kaye K, Frank K, Moellhoff N, Davidovic K, Cotofana S. Ex Vivo Product Distribution of Injectable Biostimulator Substances.
    Aesthet Surg J. 2023 Apr 10;43(5):NP348-NP356. doi: 10.1093/asj/sjad014. PMID: 36662772.
  14. Casabona G, Kaye K, Cotofana S, Davidovic K, Alfertshofer M, Freytag L. Histological effects of a combined collagen stimulation procedure consisting of microfocused ultrasound, soft tissue filler, and Ca-HA injections. J Cosmet Dermatol. 2023 Apr 18. doi: 10.1111/jocd.15770. Epub ahead of print. PMID: 37073423.

Autor: Dra. Gabriela Casabona