La blefaroplastia es, hoy por hoy, un procedimiento muy extendido, de hecho, representa la tercera cirugía plástica más demandada, tras la mamoplastia y la liposucción. Su evolución técnica responde a una filosofía de conservación cada vez mayor de tejido graso y de una creciente búsqueda de naturalidad. En este artículo se dan una serie de perlas quirúrgicas que se deben tener en cuenta a fin de adaptarse a las nuevas tendencias que han demostrado, por el momento, la obtención de los mejores resultados.
Por Gorka Martínez Grau
La blefaroplastia, o cirugía cosmética de los párpados, es actualmente uno de los procedimientos quirúrgicos más demandados en cirugía plástica. Como parte esencial de la mirada, la actuación sobre los párpados, cejas y área periocular debe estar en constante consonancia con los conceptos actuales de rejuvenecimiento, siempre cambiantes. En los primeros años del siglo XXI se inició una tendencia conservacionista del tejido periocular, fundamentalmente por la evolución tardía de aquellos casos intervenidos en décadas anteriores, con excelentes resultados en su momento, pero que el paso de los años no ha favorecido. Los estudios actuales sobre estabilidad del tejido graso y la evolución de la cara con el envejecimiento han posibilitado el desarrollo de técnicas mucho menos agresivas y conservacionistas. Esta tendencia actual es un cambio total de paradigma respecto a la evolución de la técnica de la blefaroplastia.
INTERVENCIONES EN AUMENTO
Los procedimientos estéticos están cada vez más demandados por la población. Tanto los tratamientos médicos como la cirugía. Y es una tendencia en aumento en todo el mundo. La Encuesta anual sobre procedimientos estéticos/cosméticos de la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estética (International Society of Aesthetic Plastic Surgery, ISAPS) reportan un aumento general del 5,4 % en 2018 respecto al año anterior. Los tratamientos no invasivos, como los rellenos, aumentaron un 10,4 %. El tratamiento con toxina botulínica fue el que más creció desde 2017 con un aumento del 17,4 %, seguido por los tratamientos de relleno con ácido hialurónico, con un 11,6 %. Los procedimientos quirúrgicos también incrementaron su número, aunque en menor medida, un 2,4 % más con respecto al año anterior. En total, se realizaron más de 23 millones de procedimientos en 2018. Las mujeres continúan sometiéndose más a tratamientos cosméticos que los hombres, con el 87,4 % del total (20.330.465 procedimientos). Los hombres representaron el 12,6 % del total (2.935.909 procedimientos), aunque año tras año este porcentaje masculino va en aumento de forma gradual.
UN FUTURO PROMETEDOR
La blefaroplastia es el procedimiento quirúrgico principal en el área periocular y, de hecho, representa la tercera cirugía plástica más demandada, tras la mamoplastia y la liposucción. El rango de edad potencialmente más interesado en la cirugía plástica está entre los 40 y los 70 años. Las técnicas cada vez menos invasivas y de menor tiempo de recuperación aportan un creciente mercado para la técnica, y el futuro augura un crecimiento exponencial gracias, asimismo, al aumento de la población geriátrica. Debe tenerse en cuenta que el envejecimiento da como resultado la flacidez de la piel alrededor de los párpados, el depósito de grasa en exceso y las arrugas. Por lo tanto, la creciente demanda entre la población de edad avanzada con el fin de permanecer más jóvenes, junto a la sencillez en la técnica y operativa, impulsará el crecimiento del mercado de tratamiento de blefaroplastia en los próximos años.
La cirugía de blefaroplastia es, en manos expertas, sencilla y rápida. Los especialistas pueden realizar un número importante de ellas anualmente. Una encuesta realizada en 2018 por la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reparadora Oftálmica (ASOPRS) reveló que sus miembros realizan un promedio de 196 procedimientos de blefaroplastia de párpados superiores, 46 de párpados inferiores y 53 de cuatro párpados por año. Así, la blefaroplastia es, hoy por hoy, un procedimiento muy extendido, seguro y con gran capacidad de crecimiento. La evolución técnica de la misma ha seguido los conceptos anteriormente comentados: la conservación creciente de tejido graso y la búsqueda de la naturalidad como norma. Para ello, hay una serie de perlas quirúrgicas que se deben tener en cuenta y que intentaremos especificar a continuación.
BLEFAROPLASTIA DE PÁRPADO SUPERIOR
Posición palpebral y ptosis de la ceja.
El estudio de la paciente candidata a blefaroplastia debe conllevar la exploración exhaustiva de la posición palpebral y de la ceja. La ptosis palpebral previa a la cirugía no mejorará solo con la blefaroplastia; al revés, el aspecto estético de la ptosis será aún más evidente tras la cirugía, por lo que la paciente estará lógicamente muy descontenta. Toda ptosis palpebral debe ser corregida sin excusa en el acto quirúrgico de la blefaroplastia superior, con la técnica o abordaje que se considere más oportuna y adecuada en cada caso.
Asimismo, la ptosis de cola de ceja debe ser corregida o, al menos, conocida y explicada con detenimiento, por su afectación en el exceso de piel del párpado superior. Muchos pacientes tienen una malposición de la cola de la ceja, casi siempre inadvertida, que sin lugar a dudas falsea la cantidad de piel en exceso y que, además, empeorará tras la escisión quirúrgica de la piel. Por ello en muchas blefaroplastias superiores deberán ser asociadas técnicas de reposición de la ceja para que el resultado sea el esperado. Este hecho aumenta en importancia, aún, en los casos en que la ptosis de ceja sea unilateral.
Incisión nasal
La experiencia ha hecho evolucionar la incisión del extremo nasal de la blefaroplastia superior. La simple aposición de incisiones deja muchas zonas de hipertrofia epidérmica, incómoda a la vista; por ello, en la actualidad, se propone en todos los casos una incisión a 45 grados, que aunque aparentemente puede resultar algo extraña, una vez realizada la sutura resulta en la mejor manera de estetizar el extremo suturado. (Fig 1.) Si no vamos a poner ilustraciones, quitar las indicaciones.
Surco y seguridad de escisión.
Uno de los aspectos que más pueden comprometer el resultado estético es un surco anormalmente alto. Este hecho, que parece obvio en pacientes masculinos, es también cierto en mujeres. Por esto, se debe siempre utilizar el surco palpebral previo de la paciente si este está correctamente posicionado y, si no es el caso, simetrizarlo a 8-10 milímetros del borde palpebral en mujeres y 6 en hombres.
La escisión de piel puede ser más o menos extensa según el caso. No obstante, la norma de seguridad para evitar lagoftalmos recomienda mantener al menos 15 milímetros entre la ceja y el borde palpebral (Fig 2). El marcado de la zona a escindir debe ser realizado con el paciente sentado, con el fin de evitar los errores que puede ocasionar un marcado en decúbito supino.
Retirada de orbicular, ¿sí o no?
Así como en un pasado reciente no se hacía mucho énfasis en el plano de disección en párpado superior, estudios recientes de funcionalidad del músculo orbicular demuestran la idoneidad de mantenerlo. Por ello, actualmente se recomienda la escisión del plano de piel de forma exclusiva. En orbicular se pueden realizar escisiones selectivas según los casos, pero no como técnica habitual.
Lipectomía.
La cirugía conservadora se aplica, fundamentalmente, a la escisión de grasa. En los párpados superiores esta se realiza solo, y de forma muy moderada, en el paquete nasal. Actualmente no se contempla la lipectomía del paquete central en casi ningún caso, para evitar la profundización del surco palpebral y la aparición futura de un surco cadavérico.
BLEFAROPLASTIA DE PÁRPADO INFERIOR
Abordaje al párpado inferior.
La incisión subciliar del párpado inferior ha sido, durante muchos años, la técnica habitual y más utilizada para afrontar la blefaroplastia de párpados inferiores (Fig 3). En realidad, es un abordaje cómodo, sencillo y efectivo. Permite, además, la escisión de un remanente de piel considerable. No obstante, estos exitosos pacientes pueden mostrar, con el paso de los años, una evolución poco satisfactoria. La cirugía con tanta exéresis de piel y grasa debe ser, por tanto, reconsiderada.
En la actualidad, la gran mayoría de procedimientos se realizan por vía conjuntival, evitando la afectación quirúrgica de la piel (Fig 4). La técnica es, al principio, algo más compleja, y requiere de un conocimiento anatómico más preciso; no obstante, es una técnica muy segura que permite, además, “remodelar” el párpado inferior con mucha más seguridad y mejores resultados.
Lipectomía de párpado inferior.
La evolución de la cirugía de la blefaroplastia se hace patente en mayor medida en el manejo de las bolsas grasas inferiores. La cirugía clásica era claramente exérica, y una desaparición total de volumen era vista como un éxito cosmético. Los resultados, en su momento, eran sin duda espectaculares: los pacientes deseaban una total desaparición de sus bolsas y la cirugía con lipectomía total lo conseguía. No obstante, con el paso de los años se ha demostrado la tendencia a la atrofia grasa de los tejidos perioculares. Esto puede comportar un empeoramiento evidente en los casos en que se había realizado una importante exéresis grasa. Por ello, en la actualidad se intenta conservar el volumen graso, si acaso recolocando los paquetes grasos para conseguir el mismo efecto estético sin remover volumen graso, que será imprescindible con el paso de los años. Las técnicas de reposición grasa son la gran aportación de las maniobras quirúrgicas a la blefaroplastia actual. El fin es conseguir resultados cosméticos sin deplecionar el volumen graso; llevar a cabo una cirugía lo más “natural” posible, que no se vea afectada por la atrofia que conlleva el envejecimiento. Las nuevas corrientes parecen ser, como vemos, más respetuosas con la anatomía y la fisiología palpebral; solo el paso del tiempo y la constatación de la estabilidad de los resultados podrán certificar la idoneidad de esta tendencia.
Gorka Martínez Grau
Oftalmólogo oculoplástico
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universitat Autònoma de Barcelona (1988). Especialización en Oftalmología en el Centro de Oftalmología Barraquer. Posterior formación en Oculoplastia en Santiago de Compostela (Prof. Pérez Moreiras y Dra. Prada), México DF (Prof. Guillermo Salcedo) y Munich (Dr. MarkusPfeiffer). Profesor asociado de la Universidad Ramón Llull (1992-1997).
Responsable de la Unidad de Oculoplastia, Clínica Barraquer, Barcelona.
Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Ocular y Orbitaria.
Miembro fundador de la Sociedad Panamericana de Oculoplastia.
Miembro de la Sociedad Española de Oftalmología, Sociedad Española de Estrabismo, American Academy of Ophthalmology y Sociedad Panamericana de Oftalmología.
Miembro colaborador de la Fundación Barraquer y Fundación Clarós.
Miembro del patronato de la Fundación Sonrisas de Bombay.
Revisor editorial de Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.
Director de la publicación Anales de Oftalmología.
