Tras una cirugía bariátrica, hay una notable bajada de peso y mejoría de salud, pero aparece flacidez y excedencia de piel que pesan y complican la vida diaria, reduciendo la capacidad de movimiento y pudiendo generar incomodidad y también una afectación psíquica y emocional. Los cirujanos plásticos y estéticos Dr. Carbonell y Dr. Muñoz de BeAeternal Barcelona, aseguran que la cirugía postbariátrica es la más adecuada para solucionar un problema de muy difícil solución.
Por los Dres Artur Carbonell y Juan Muñoz
El sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a nuestra sociedad considerablemente. La obesidad genera alteraciones metabólicas, cardiovasculares, renales, articulares y psíquicas entre otras, que complican la ya de por sí difícil situación de estos pacientes. La primera indicación en estos casos es el tratamiento médico con dieta, ejercicio y la medicación pertinente. Se trata de seguir un programa médico que integre cambios de conducta, actividad física y apoyo psicológico, para así lograr una pérdida de peso correspondiente a un índice de masa corporal inferior a 25 (peso saludable). Cuando el tratamiento médico fracasa, la Cirugía Bariátrica es una buena alternativa. Esta cirugía abarca un conjunto de procedimientos quirúrgicos diversos y complejos, que deben ser llevados a cabo por un equipo multidisciplinar que incluye cirujanos, digestólogos, endocrinólogos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, medicina interna, medicina del deporte y personal de enfermería.
Cuando el paciente se ha sometido a una Cirugía Bariátrica, ha bajado notablemente de peso y ha mejorado su salud, comienza entonces a aparecer flacidez y excedencia de piel que pesan y complican la vida diaria. Esta situación puede reducir la capacidad de movimiento e incomodidad. La extremada flacidez corporal genera también una afectación psíquica y emocional que el paciente difícilmente podrá sobrellevar.
La abdominoplastia circunferencial (body-lift) es un procedimiento mucho más extenso que la abdominoplastia convencional.
La Cirugía Postbariátrica se convierte en una excelente alternativa para tratar a estas personas. Para poderla llevar a cabo es necesario que el paciente haya estabilizado su peso durante por lo menos un año. El objetivo de la Cirugía Postbariátrica es eliminar el exceso de piel y mejorar el contorno corporal, disminuyendo los efectos colaterales de la pérdida de peso. Las áreas más afectadas suelen ser abdomen, tórax, muslos, mamas, cara y brazos.
Los procedimientos quirúrgicos más indicados son lipectomía circular (body-lift), lifting de tronco, lifting de muslos, lifting de brazos, reconstrucción mamaria, ginecomastia, lifting facial y reestructuración volumétrica facial.
Los dos motivos de consulta más frecuentes son la deformidad de abdomen y la caída y deflación de las mamas. Pero también es importante analizar el lifting cervicofacial y la reestructuración volumétrica facial, que en un alto porcentaje de los casos no se tienen en consideración a la hora de restaurar la imagen y la psiquis del paciente con grandes pérdidas de peso.
La abdominoplastia circunferencial (body-lift)
Es un procedimiento mucho más extenso que la abdominoplastia convencional. Este tipo de intervención se aplica a pacientes que han perdido grandes cantidades de peso, que se han realizado una cirugía bariátrica, y que poseen una enorme cantidad de piel colgando en la región abdominal, flancos y ptosis glútea.
El cirujano tendrá la necesidad de realizar una incisión completa que se extienda a lo largo en la línea de la cintura, sobre la cual se elimina el exceso de grasa y piel, se tensan y reajustan los músculos abdominales, se reposiciona el ombligo y también permite reafirmar la parte más exterior de los muslos y los glúteos. En este tipo de cirugía es fundamental el diseño preoperatorio, en el cual se invierten más de 30 minutos, con el paciente despierto y en bipedestación.
La cirugía comienza con el paciente en decúbito prono, y se trata primero la ptosis glútea y la flacidez de los flancos. Utilizamos un colgajo de grasa glútea para aumentar volumen y proyección del nuevo glúteo. El máximo de tensión de la cirugía se va a producir en la región lateral, y es fundamental para el buen resultado de la intervención. Posteriormente volteamos al paciente y empezamos a tratar el abdomen.
Se realiza una incisión horizontal suprapúbica, con un despegamiento amplio hasta el ombligo, liberándolo y aislándolo. Continúa con el despegamiento supra aponeurótico hasta el ángulo xifoides. Posteriormente se realiza tracción del colgajo y calculamos cuidadosamente cuánto es necesario extirpar del mismo. Siempre debe ser realizada la plicatura de la vaina de los músculos rectos abdominales en la línea media. En algunos casos se realiza plicatura lateral de los oblicuos para lograr un acortamiento y tensión horizontal.
Es necesario conocer un amplio abanico de técnicas quirúrgicas para afrontar cada caso concreto.
El ombligo debe ser tratado con ciertas variantes en la abdominoplastia del paciente post bariátrico. Recolocamos el ombligo unos 2 o 3 cm más alto que su situación original. El pedículo en estos casos es habitualmente mas largo, lo que permite este ascenso sin tensión. No resecamos piel en la pared abdominal al exteriorizarlo, solo la incidimos donde será su nueva posición. Posteriormente lo fijamos a la aponeurosis y al tejido subdérmico del ojal creado, para así evitar la distensión del ombligo definitivo, y crear la depresión natural periumbilical anatómica del abdomen.
También restablecemos la anatomía del pubis, que en estos pacientes habitualmente contiene mucho tejido graso y piel que oculta los genitales. Se realiza un cierre cuidadoso y por planos, incluyendo el tejido celular subcutáneo y sistema fascial superficial, para así evitar cicatrices anchas y desplazadas. La redundancia de piel, generalmente acompañada de deflación de los tejidos a nivel de la mama la tratamos según cada caso.
Ginecomastia
Realizamos una lipoaspiración de toda la región mamaria y a continuación una lipoestructura de la región pectoral y del toidea, para conseguir reequilbrar la región de tórax y hombros.
En las mamas nos encontramos generalmente con ‘un saco vacío’ de mayor o menor tamaño y con gran diversidad de formas. Por ello es necesario conocer el amplio abanico de técnicas quirúrgicas descritas para afrontar cada caso concreto, pudiendo realizar desde un simple implante protésico hasta una reconstrucción mamaria total.
La longitud total de las cicatrices variará en cada caso. Y es el consenso con el paciente el que determinara que sea tan solo una cicatriz submamaria, periareolar o axilar (en el caso del aumento mamario); o cicatriz circumareolar, cicatriz vertical y cicatriz en T invertida (en el caso de la mastopexia con o sin aumento de volumen).
Cambios en la cara y el cuello
Como ya hemos mencionado, en los pacientes postbariátricos se producen también cambios importantes en la cara y el cuello, que pueden llevar a la aparición de un envejecimiento facial acelerado y prematuro.
El grado de envejecimiento facial se verá afectado por la edad del paciente, la cantidad de pérdida de peso, la rapidez en la que se haya producido esa pérdida de peso y el grado de pérdida de elasticidad de la piel.
En la cara, la redundancia y flacidez de la piel suele extenderse también a las estructuras profundas del rostro (laxitud del sistema musculoaponeurótico superficial). Esto puede dar como resultado los siguientes cambios:
- Apariencia envejecida del rostro generalizada.
- Huecos submalares pronunciados, flacidez y descolgamiento de mejillas.
- Pliegues nasolabiales profundos.
- Líneas de marioneta acentuadas.
- Papada prominente, y un ángulo cervicomentoniano obtuso con exceso de piel en el área central del cuello.
- Pérdida de definición del contorno mandibular.
- Hundimiento y pérdida de volumen de las sienes.
Se debe realizar un análisis facial completo como parte del trabajo preoperatorio. La pérdida de volumen puede ocurrir en las sienes, la cara media, los huecos bucales, la región del surco nasolabial y el área perioral. El exceso de piel se encuentra comúnmente a lo largo de la papada y la región submental.
Las fotografías preoperatorias son básicas para el manejo preoperatorio completo del lifting facial postbariátrico.
En los pacientes postbariátricos se producen también cambios importantes en la cara y el cuello, que pueden llevar a la aparición de un envejecimiento facial acelerado y prematuro.
En este procedimiento quirúrgico, las incisiones serán amplias, pero en pliegues naturales escondidos. La disección de cara y el cuello será extensa, para permitir una adecuada movilización del exceso de piel y facilitar el acceso al SMAS móvil. La restauración de volumen con grasa (lipofilling) en el tercio medio de la cara (compartimento malar profundo), depresiones del área temporal o sienes y el reforzamiento de volumen en la línea mandibular nos permitirán las correctas proyecciones de los relieves faciales. Es necesario evaluar procedimientos adjuntos como levantamiento de cejas, blefaroplastia, reducción del lóbulo de la oreja, levantamiento de labios, y en algunos casos escisión directa de pliegues nasolabiales, según cada caso concreto.
