En este artículo se describen algunas complicaciones secundarias derivadas del uso de materiales de relleno observadas en pacientes atendidos en un hospital universitario; poniendo especial foco en aquellos casos en los que la ecografía cutánea tuvo un papel fundamental para el diagnóstico y posterior tratamiento. Además, se exponen las características imágenes que dejan los distintos materiales de relleno y que podemos identificar fácilmente con una ecografía de alta frecuencia.
Por la Dra. Priscila Giavedoni
Las prácticas de medicina estética han estado usualmente vinculadas a las consultas privadas, mientras que los diagnósticos de enfermedades complejas e infrecuentes se relacionan más directamente con el trabajo que se desarrolla en los hospitales universitarios. Esto hace que, aunque seamos las mismas profesionales quienes pasamos parte de nuestro tiempo en ambas orillas de la profesión –el hospital universitario y la consulta privada– nuestras prioridades en la lista de diagnósticos diferenciales, se ordenen de distinta manera de acuerdo con el entorno institucional donde nos encontremos.
Otra cuestión que incide en la diferencia de enfoques en nuestro prisma para mirar a las personas que nos consultan es la siguiente: si se trata de mujeres, son más frecuentes los diagnósticos que incluyen las complicaciones derivadas de procedimientos estéticos. Sin embargo, al trabajar en un hospital universitario también hemos encontrado –con cierta demora– pacientes varones que presentan cuadros inflamatorios asociados a materiales de relleno cosmético. En muchos casos, la ecografía Doppler ha sido la herramienta clave para llegar a un diagnóstico adecuado.
El propósito de este artículo, por tanto, es el de describir a pacientes con complicaciones secundarias derivadas del uso de materiales de relleno que hemos visitado en un hospital universitario, y especialmente aquellos casos donde la ecografía tuvo un papel fundamental para el diagnóstico y posterior tratamiento.
Las ventajas de la ecografía cutánea
La ecografía de alta frecuencia (EAF) es una técnica de reciente implantación en dermatología y tiene muchas ventajas. Entre ellas podemos citar que es segura, ya que no utiliza radiación y no requiere el uso de contraste, o que manifiesta un buen equilibrio entre penetración y resolución. Además, el modo Doppler nos permite evaluar el flujo sanguíneo en tiempo real. Así, con las sondas actuales, que incluyen frecuencias desde 18 a 75 MHz, es posible visualizar desde la epidermis hasta el plano óseo con alta definición.
Al comparar la resolución de la EAF con la de la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM), la EAF tiene una mayor resolución espacial axial, que puede variar de 100 a 30 μm, trabajando con 15 y 70 MHz, respectivamente. Con sondas de 75 MHz, las imágenes que podemos obtener con la llamada ecografía de ultra alta frecuencia tienen detalles similares a las histológicas.
Otra ventaja es que la EAF nos permite conocer las lesiones cutáneas en todos los ejes, incluyendo los diámetros transversales, longitudinales y la profundidad. Con el modo Doppler se conocen patrones de vascularización in vivo, que orientan el diagnóstico y permiten el seguimiento de múltiples enfermedades de la piel: tumores cutáneos benignos y malignos, lesiones vasculares, lesiones anexiales (uñas y pelo) y enfermedades inflamatorias.
La EAF tiene otra ventaja respecto de otras técnicas como la resonancia y la tomografía, ya que puede realizarse junto con la evaluación física del paciente y así tener una rápida correlación entre la imagen y los signos clínicos en la misma visita médica. Al ser un procedimiento seguro y sin molestias, se puede repetir periódicamente para el seguimiento de lesiones sin ningún riesgo.
Con la EAF podemos orientar el diagnóstico y, en algunos casos, confirmarlo; además, si se necesita realizar una biopsia cutánea para el diagnóstico, nos ayuda a elegir el sitio con mayor inflamación o infiltración, según corresponda a la patología en estudio. En enfermedades oncológicas permite definir los márgenes del tumor, la cercanía con estructuras vecinas como arterias, cartílagos, músculos, tendones o huesos. En ocasiones, las imágenes ecográficas son características y permiten conocer la etiología, como en el caso de los pilomatrixomas, miomas y carcinomas basocelulares, entre otros.
En enfermedades inflamatorias como la morfea y la esclerosis sistémica nos permite saber si la piel está inflamada, y en enfermedades infiltrativas como sarcoidosis, xantogranuloma necrobiótico y granuloma facial es útil para conocer la extensión de estas y la inflamación asociada.
Otras técnicas de diagnóstico por imágenes como la RM y la TC, ampliamente utilizadas en medicina, no han sido tan utilizadas en dermatología. Posiblemente, esta ausencia se deba a la menor resolución de la piel con estas técnicas, a la necesidad de utilizar contraste, al alto coste y la baja disponibilidad. La dermatoscopia, la microscopía confocal y la tomografía de coherencia óptica son técnicas de imagen utilizadas en dermatología, pero solo permiten estudiar la dermis superficial.
Aclarando diagnósticos
Los casos más interesantes en estos últimos siete años, desde que comenzamos a realizar EAF de forma estandarizada, se refieren a pacientes con lesiones inflamatorias en la cara, que inicialmente se orientaron como posibles enfermedades sistémicas, y en los cuales, gracias al uso de EAF, se confirmó que eran reacciones inflamatorias secundarias al uso de materiales de relleno cosmético. Se establecieron diagnósticos iniciales como tumores cutáneos benignos; malignos, como los linfomas cutáneos; infecciones, enfermedades esclerosantes como la morfea y esclerosis sistémica; y otros infrecuentes, como el síndrome de Schnitzler.
En una serie donde incluimos 32 pacientes con dermatosis inflamatorias faciales, hasta un 15 % fueron causadas por materiales de relleno. La EAF no solo permitió diagnosticar estos casos de forma rápida, sino también diferenciarlos de los que eran causados por otras etiologías diferentes, como carcinomas, tumores benignos y malignos o enfermedades infecciosas o inflamatorias sistémicas autoinmunes que también mostraron patrones ecográficos característicos.
La concordancia entre los hallazgos clínicos y ecográficos fue del 65,5 %, con un coeficiente kappa de 0,63. La realización de la EAF evitó la biopsia para el diagnóstico en un 21,9 % de los pacientes y cambió el diagnóstico clínico en el 75 % de los casos en los pacientes con lesiones localizadas en zonas auriculares o preauriculares; en el 66 % de aquellos con lesiones de mandíbula y mentón, y en el 50 % de los que tenían lesiones en los labios. En todos estos casos se confirmó mediante estudio histológico que se trataba de complicaciones de materiales de relleno. Entre los más interesantes, podemos describir los siguientes:
- Una paciente mujer de 46 años con esclerosis sistémica consultó por induración y eritema peribucal. Esta zona se encuentra afectada en los brotes de esta enfermedad. La paciente negaba la aplicación de materiales de relleno. Sin embargo, al realizar la ecografía se observó el depósito de aceite de silicona, un material que, a pesar de estar prohibido su uso, vemos con cierta frecuencia. Si no se hubiese realizado la EAF en esta paciente, posiblemente se hubiese interpretado la clínica como un brote de la enfermedad que cursaba, y posiblemente se hubiese indicado un tratamiento inmunosupresor.
- Una mujer de 56 años con edema en labios se diagnosticó de angioedema secundario al uso de enalapril, que tomaba para su hipertensión arterial. Esto hizo que se modificara la medicación antihipertensiva. Después de más de seis meses sin mejoría fue derivada a nuestro servicio y, al realizar la EAF, se encontró aceite de silicona en los labios.
- En la misma línea, recibimos un paciente varón de 72 años, con nódulos faciales inflamatorios, derivado desde otro centro hospitalario con diagnóstico de síndrome de Schnitzler. En esta oportunidad, también el paciente negaba la aplicación de materiales de relleno. Al realizar la EAF se observó nuevamente aceite de silicona con inflamación marcada en el modo Doppler color.
La resonancia magnética y la tomografía computada no han sido tan utilizadas en dermatología; y la dermatoscopia, la microscopía confocal y la tomografía de coherencia óptica solo permiten estudiar la dermis superficial
Varones con ¿inflamación cutánea?
Pensar como etiología de un proceso inflamatorio una complicación por la aplicación de un material de relleno en pacientes varones que consultan en el entorno hospitalario es infrecuente. El diagnóstico correcto suele demorarse, no solo por la falta de sospecha de parte de las dermatólogas y dermatólogos tratantes, sino también por la repetida negación por parte de estos pacientes en las preguntas dirigidas y específicas sobre la realización de tratamientos con inyecciones de materiales de relleno en la cara.
Existe un pudor muy frecuente de parte de las personas que se someten a procedimientos cosméticos a admitir su realización, incluso cuando se encuentran vulnerables por encontrarse enfermos, y esto es especialmente marcado en los hombres de más de 50 años, para quienes la estética no ha sido un recurso de belleza ampliamente utilizado y socialmente legitimado.
Además, otro factor que influye en la dificultad diagnóstica es que no siempre se tiene en cuenta que estas reacciones inflamatorias pueden producirse décadas después de haberse realizado el implante de materiales de relleno y, en ocasiones, este es el motivo de la falta de memoria de los pacientes, al no relacionar un material infiltrado 20 años atrás con la inflamación actual. Esta dilación temporal hace que, tanto pacientes como dermatólogas y dermatólogos, en muchas ocasiones, no consideren el diagnóstico de inflamación asociada al material extraño como un diagnóstico probable.
Desde que comenzamos a realizar ecografías cutáneas en una consulta monográfica bisemanal (hace ya 7 años), hemos encontrado 10 pacientes varones, derivados por inflamación de la piel con un diagnóstico presuntivo de tumores o enfermedades autoinmunes o sistémicas, que finalmente se diagnosticaron con las imágenes ecográficas, observando la complicación generada por el uso de “material de relleno”.
Recientemente hemos publicado estos estudios y, en el grupo analizado, un tercio negó repetidamente en las visitas iniciales haberse realizado un procedimiento estético. Finalmente, uno de ellos refirió haberse infiltrado ácido hialurónico, dos silicona líquida, otro vaselina, uno polialquilimida y uno desconocía la composición del material de relleno.
Los diagnósticos más frecuentes por los que eran derivados estos pacientes fueron: celulitis, miositis, fascitis, linfedema y rosácea. El tiempo desde la infiltración del material de relleno hasta la reacción inflamatoria varió entre 2 y 15 años. La presentación clínica más frecuente fue de pseudocelulitis de repetición, seguido de la migración del relleno, la formación de nódulos y gonalgia.
El diagnóstico correcto en varones suele demorarse, no solo por la falta de sospecha por parte del profesional, también por la repetida negación por parte de los pacientes de haberse sometido a tratamientos con materiales de relleno
Los patrones determinantes
Es interesante destacar que en muchos casos se habían realizado otros estudios de imagen, como una tomografía computada, y que en ningún caso esta técnica de imagen fue capaz de detectar el material de relleno, lo que retrasó más el diagnóstico, ya que mostraba signos de miositis y celulitis que se interpretaron como infecciosas. La EAF encontró hallazgos compatibles con diferentes depósitos de materiales de relleno en todos los casos. En un paciente que desconocía el tipo de relleno utilizado, la EAF mostró un patrón “en nevada”, característico de la silicona líquida.
En otro paciente que creía haber sido infiltrado con ácido hialurónico mostró características compatibles con vaselina: pseudoquistes anecoicos que no se modificaron después de más de 12 meses de seguimiento. En cuanto al tratamiento, en un caso se logró extraer el material de relleno. Tres pacientes recibieron corticoides orales, dos minociclina, dos antiinflamatorios no esteroideos y un paciente se perdió en el seguimiento. La respuesta clínica fue variable.
La eficacia diagnóstica de la EAF es variable, dependiendo de la etiología de la enfermedad y especialmente de la experiencia del operador; sin embargo, cuando se trata de materiales de relleno, las imágenes son características y podemos distinguir fácilmente el tipo de material utilizado. Incluso operadores con poca experiencia pueden reconocer estos patrones ecográficos con facilidad.
Los depósitos de ácido hialurónico puro aparecen como pseudoquistes subcutáneos anecoicos redondos que se hacen más pequeños con el tiempo (meses). Los depósitos de ácido hialurónico mezclado con lidocaína suelen mostrar pseudoquistes subcutáneos con ecos internos, pero también disminuyen de tamaño en un corto periodo de tiempo, de forma similar a la forma pura de ácido hialurónico. Las complicaciones inflamatorias con ácido hialurónico más comúnmente reportadas son con las formulaciones mixtas. En estos casos, los pseudoquistes pueden formar tractos fistulosos que drenan en la región subepidérmica.
La silicona pura aparece como estructuras anecoicas redondas u ovaladas en el tejido subcutáneo, con una ecogenicidad similar a la de los implantes mamarios intactos. Sin embargo, a diferencia del ácido hialurónico, estos pseudoquistes no suelen modificar su morfología con el tiempo.
El aceite de silicona, sin embargo, es hiperecoico, con una imagen que se denomina “tormenta de nieve” y es similar a los implantes mamarios rotos, donde la silicona se mezcla con el tejido graso. Las formulaciones mixtas de silicona pura y aceite de silicona pueden detectarse ocasionalmente. En estos casos, la forma redonda u ovalada de la silicona pura puede aparecer mezclada dentro de las áreas hiperecoicas reverberantes que corresponden al aceite de silicona.
Además, se han reportado casos de trombosis venosa subcutánea (enfermedad de Mondor) en zonas inyectadas, y aparece en la ecografía como una vena subcutánea superficial dilatada con un material trombótico hipoecoico y sin flujo de sangre en la ecografía Doppler.
Los depósitos de polimetilmetacrilato suelen aparecer como múltiples puntos hiperecoicos brillantes que producen un artefacto de hiperecogénico (pequeña reverberancia posterior) llamado en “cola de cometa”, y que persisten más de 6 meses después de la inyección. Algunos de los depósitos más grandes pueden adquirir artefactos de sombra acústica posterior.
La hidroxiapatita de calcio está compuesta por microesferas suspendidas en un soporte de polisacáridos. En la EAF, la hidroxiapatita cálcica se visualiza como depósitos hiperecoicos con grados variables de sombra acústica posterior, debido al calcio que contiene este producto.
La poliacrilamida es un hidrogel sintético que se ha utilizado principalmente en la reconstrucción facial de pacientes con VIH y posteriormente con fines cosméticos. En la EAF, los depósitos se presentan como estructuras pseudoquísticas anecoicas, redondas u ovaladas. La falta de modificación del tamaño y la forma de los depósitos durante al menos 18 meses puede ser útil para diferenciar la poliacrilamida del ácido hialurónico. Así, el ácido hialurónico dura aproximadamente 6 meses y modifica rápidamente su tamaño y forma.
Además, la poliacrilamida puede presentar una mayor ecogenicidad del tejido subcutáneo en las proximidades de los depósitos.
➤ Ecografía y medicina estética. Regreso al futuro
A modo de cierre
La medicina estética se ha convertido en una especialidad cada vez más demandada, y el número de médicos y médicas que inician su formación en esta especialidad aumenta de forma exponencial cada año. Correlativamente, pacientes de todas las edades, género y estatus socioeconómico demandan tratamientos estéticos, y las complicaciones de estos procedimientos, como es de esperar, también aumentan. Sin embargo, no es habitual pensar en estas complicaciones en el entorno hospitalario, en especial en hombres y en personas de edad avanzada.
Como conclusión, creemos que conocer los patrones ecográficos de los materiales de relleno, recordar que la inflamación asociada a estos puede demorar meses e incluso años en aparecer, y pensar en esta complicación en diferentes géneros, edades y entornos asistenciales, serán las claves para un diagnóstico acertado y rápido.
