Actualmente las sustancias de relleno son la forma más popular para el rejuvenecimiento facial y el aumento de los tejidos.
Existen varios problemas añadidos que han condicionado el aumento de las complicaciones con los materiales de relleno, que son el uso de sustancias adulteradas, la inyección de varios materiales en la misma zona o la administración por personal no entrenado/autorizado.
Varias investigaciones sugieren que la ecografía de alta frecuencia (EAF) es una herramienta útil, de bajo coste y no invasiva para demostrar el tipo material de relleno e identificar el lugar de inyección y la cantidad de material inyectado.
Presentamos el caso de una mujer de 64 años que presentaba edema hemifacial después de 15 años de haberse inyectado silicona líquida (SIL) en los labios, tratada con minociclina, mostrando mejoría clínica significativa.
Por Susan Diaz Reverand
Actualmente, las sustancias de relleno facial o fillers son la forma más popular de rellenar arrugas y surcos causados por el envejecimiento. Varios tipos de relleno han sido utilizados para el rejuvenecimiento facial y para obtener aumento de volumen en los tejidos. La popularidad de los rellenos faciales ha crecido sustancialmente a nivel mundial debido a su efectividad y seguridad como procedimiento no quirúrgico1.
En base a su permanencia en los tejidos, los rellenos se clasifican en: temporales o permanentes. Los rellenos temporales, tales como el ácido hialurónico y el colágeno, son degradables y reabsorbibles, durando algunos meses en los tejidos. Los permanentes, tales como la silicona, el polimetilmetacrilato y la hidroxiapatita de calcio, no son fácilmente degradables y permanecen en los tejidos durante años2.
Existe un problema añadido que ha condicionado el aumento de las complicaciones con los materiales de relleno, que es el uso de diversas sustancias por personal no entrenado/autorizado o la inyección de varios materiales en la misma zona3. Las complicaciones severas y tardías ocurren generalmente por la inyección subcutánea de rellenos que son permanentes, tales como la silicona líquida (SIL) o la inyección de sustancias no autorizadas como la silicona industrial4.
La SIL es un producto sin olor ni color, compuesto por cadenas polimerizadas de dimetil-siloxano. Fue el primer relleno inyectable popularizado para el aumento permanente de los tejidos blandos3. A pesar de ser un material inerte, su inyección puede provocar reacciones adversas como son los granulomas o edema facial inespecífico. La inflamación inducida por LIS es incierta, pues no se sabe si es una respuesta del sistema inmune a la silicona per se o a sus aditivos (o contaminantes) como lo son el platino, un agregado amorfo de sílice o la sílice pirógena4. Además, los pacientes no siempre están al tanto del material que se les ha inyectado o distinguen si han recibido previamente un tratamiento con otro compuesto.
A continuación, se presenta un caso de “alogenosis iatrogénica”. Su definición fue establecida por Coiffman en 20125 como un término que define los resultados desastrosos producidos por inyección de varias sustancias permanentes, meses o años después de la inyección. Se llama “alogenosis” porque es causada por sustancias alogénicas, es decir, extrañas al organismo; e “iatrogénica” porque es causada por una intervención médica.
El objetivo de este artículo es informar un caso de migración de relleno con granulomas de cuerpos extraños (siliconomas) en un sitio distante, y crear conciencia sobre las complicaciones tardías de las inyecciones de relleno de tejidos blandos.
Caso clínico
Mujer de 64 años referida por presentar desde hace 6 años el antecedente de episodios de induración y edema facial recurrente. Desde 2012, la paciente acudió múltiples veces al servicio de urgencias por edema, induración y dolor en zona malar y labio-mentoniana. Durante cada una de las visitas hospitalarias fue diagnosticada de angioedema recurrente idiopático, respondiendo a metilprednisolona, pero los síntomas recurrían cuando la pauta de medicación finalizaba. Inicialmente negaba inyección de algún material de relleno.
Al examen físico, presentaba edema hemifacial derecho, indurado y eritematoso con mayor afectación a nivel de la fosa piriforme (imagen 1). Se palpaba un nódulo en mucosa yugal derecha de aproximadamente 2 x 2 cm. No se palpaban adenopatías y la analítica estaba normal.
Se le solicitó una ortopantomografía, que resultó normal, descartándose que la causa fuese odontogénica. También se le realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) facial donde se observa el material de relleno exógeno (imagen 2).
Posteriormente, le realizamos una ecografía de alta definición, en la cual, al valorar los surcos nasogenianos, se identificó una imagen en “tormenta de nieve”, característico de la inyección de silicona, que impide la diferenciación de los planos anatómicos normales y produce sombra acústica en planos profundos (imagen 3). En ese momento, la paciente admitió haberse inyectado hace 20 años un material de relleno, del cual desconocía su composición, para rellenar el labio superior. También se hizo biopsia del nódulo palpable a nivel de la mucosa yugal derecha donde se ven las vacuolas de material exógeno (imagen 4).
En vista de la extensión, el edema difuso y la profundidad de la migración de la silicona, se optó por tratamiento conservador con prednisona 4 mg cada 8 horas durante 4 semanas, pero la paciente presentó solo mejoría parcial del edema y recurrencia del mismo al suspender la medicación. Por lo que, posteriormente, se decidió iniciar tratamiento con minociclina 100mg/día durante 6 meses, con resolución total del edema y sin recurrencia del mismo hasta la actualidad (imagen 5).
Discusión
La silicona líquida inyectable ha sido comúnmente utilizada para el aumento de volumen en tejido blando. Su popularidad se basa en el hecho de que es permanente, económica, poco antigénica y no cancerígena. Una de las hipótesis propuestas para explicar las complicaciones tardías por silicona es que esta puede actuar como nido para la proliferación bacteriana4.
La formación de granulomas por silicona debe ser considerada como diagnóstico diferencial en cualquier paciente con antecedente de inyecciones cosméticas que desarrolle edema facial.
Estudios previos han demostrado que la silicona puede inducir una respuesta de antígeno específica para ella debido a su hidrofobicidad. Sin embargo, también han demostrado que la respuesta inmune está impulsada significativamente por antígenos adicionales que están presentes junto con la silicona, sugiriendo que la contaminación o los aditivos son los responsables. Esta teoría soporta el hecho de que una pequeña fracción de los granulomas que se forman por reacción a las inyecciones de silicona son infecciosos6.
Los tratamientos de las complicaciones van desde la resección quirúrgica para los granulomas localizados hasta la administración de corticoides orales o sistémicos7, minociclina8, 5-fluoruracilo9, isotretinoína10, entre otros. A pesar de que existe buena remisión con corticoides, en la mayoría de los casos hay una recaída cuando se abandona el tratamiento. Los antibióticos, especialmente la minociclina, han sido usados con éxito debido a su efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y antigranulomatoso, así como también su cobertura para micobacterias9.
Nosotros presentamos un caso tratado con dosis bajas de minociclina (100gr/día). La mejoría clínica se objetivó a las 2 semanas de inicio del tratamiento y la regresión significativa del edema y el nódulo facial se produjo a las 4 semanas. La paciente mantuvo el tratamiento durante 6 meses y no ha presentado recaída.
En cuanto al diagnóstico, en el momento actual varias investigaciones sugieren que la ecografía de alta frecuencia es una herramienta útil, de bajo coste y no invasiva para demostrar la presencia de materiales de relleno, su localización, naturaleza y cantidad. En la ecografía, los rellenos permanentes como la silicona muestran imagen en “tormenta de nieve” con sombra acústica posterior11.
En nuestra opinión, la monoterapia con micociclina es una buena alternativa de tratamiento para pacientes que presentan clínica de granuloma facial no circunscrito.
Bibliografía
1.- Lemperle G et al. Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation. Aest Plast Surg J. 2003; 27(5): 354-366.
2.- Kwang HL et al. Clinical implications of ultrasound artifacts in the cervicofacial area following injection of permanent facial fillers. J Med Ultrasonics. 2015; 42:223-229.
3.- Smith KC. Reversible vs nonreversible fillers in facial aesthetics: concerns and considerations. Dermatol Online J. 2008; 14:3.
4.- Daines SM et al. Complications associated with injectable soft-tissue fillers: a 5-year retrospective review. JAMA Facial Plast Surg 2013; 15(3):226-231
5.- Coiffman F. Alogenosis iatrogénica. Una nueva enfermedad. Cir Plast Iberolatinoam. 2008; 34: 1-8.
6.- Duffy DM. Liquid silicone for soft tissue augmentation. Dermatol Surg. 2005; 31: 1530-1541.
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8.- Crocco E et al. Mynocicline for the treatment of cutaneous silicone granulomas: A case report. J Cosmet Laser Ther. 2016; 18: 48-49.
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10.- Lloret P et al. Successful treatment of granulomatous reactions secondary to injection of esthetic implants. Dermatol Surg 2005; 31: 486-490.
11.- Grippaudo FR et al. The utility of high-frequency ultrasoud in dermal filler evaluation. Annals of Plastic Surg. 2011; 67(5): 469-473.
Dra. Susan Diaz Reverand
Médico especialista en cirugía oral y maxilofacial, medicina estética y cirugía estética facial.
Actualmente culminando su tesis doctoral sobre la patología médico-quirúrgica en la articulación temporo-mandibular. Autora de varios artículos científicos.
Es cirujana maxilofacial, plástica facial y médico estético en la Clínica Diagonal de Esplugues y en la Clínica Diagonal de Vilanova i La Geltrú, pertenecientes a FIATC.
Pertenece a la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, Cabeza y Cuello (SECOM C y C) y a la Sociedad Española de Cirugía Plástica Facial (SECPF).
Al ser cirujana y médico estético, su visión de la cirugía maxilofacial es aplicar tratamientos integrales, que abarquen tanto lo funcional como lo estético, de toda la patología oral-facial y cervical. Su tratamiento del paciente es global, pues aplica técnicas de medicina estética para alcanzar la excelencia en los resultados de los pacientes.
Además, en el ámbito maxilofacial, es especialista en el tratamiento de la articulación temporo-mandibular (ATM) y artroscopia de la ATM.
Este artículo científico, publicado originalmente en una de las publicaciones de PubMed, fue premiado por la Sociedad Española de Medicina Estética como el mejor artículo científico publicado en el 2019
