En nuestro país, cada año unas 3600 niñas de entre 0 y 14 años corren el riesgo de sufrir la Mutilación Genital Femenina. La Fundación del Dr. Iván Mañero lleva 15 años luchando contra esta práctica, no solo desde el punto de vista médico, mediante la reconstrucción genital, sino también a través del acompañamiento y empoderamiento de las mujeres que lo han sufrido y de la sensibilización y la formación a profesionales sanitarios. Sobre ello hablamos con el Dr. Iván Mañero.
El pasado 6 de febrero se celebró el Día Internacional de Tolerancia Cero con la Mutilación Genital Femenina (MGF), una práctica atroz que tres millones de niñas corren el riesgo de sufrir cada año. Según la Fundación del Dr. Iván Mañero, la situación provocada por la COVID-19 hace, además, más difícil prevenir estas prácticas y atender sus consecuencias.
Desde sus inicios, en 2007, la Fundación ha luchado contra esta práctica en Guinea Bissau, un país donde la MGF afecta a más de un 45 % de las niñas y mujeres de entre 4 y 49 años. En 2012, además, desarrolló un proyecto en España, en colaboración con las comadronas del ICS (Instituto Catalán de Salud) y el apoyo de la Fundación «la Caixa», CaixaBank y de IM CLINIC, en Sant Cugat del Vallès, para ayudar a las mujeres que lo necesitaran en nuestro país. La prevención, la formación de profesionales sanitarios, la sensibilización y la reconstrucción genital gratuita a mujeres que acuden solicitándola son, desde entonces, los ejes que vertebran este proyecto.
Entrevista al Dr. Iván Mañero
Pregunta- ¿Cuántos casos, aproximadamente, de mutilación genital femenina ha atendido? ¿Y en España?
Respuesta- En España, desde la fundación, hemos atendido a más de 200 mujeres que han sufrido la MGF, pero no todas acaban operándose a pesar de ser buenas candidatas. La presión social por parte de su comunidad (tanto aquí como en su país de origen) y de su entorno (pareja, familia, etc.), hace que muchas mujeres que desean reconstruirse no den el paso por miedo a ser rechazadas después. En cuanto a cirugías, hemos realizado 21 cirugías de reconstrucción aquí.
P.- ¿Cuál es el protocolo a la hora de recibir, valorar e intervenir a estas pacientes?
R.- La paciente puede llegar a la fundación desde distintos referentes. Los más comunes son mujeres derivadas por sus comadronas del centro de atención primaria, o también por alguna amiga o conocida que le ha hablado de nuestro programa. Una vez se ponen en contacto con nosotros, la primera visita la tienen con Ruth Mañero, directora de la fundación y del programa de Lucha contra la MGF. En esa entrevista la paciente explica su situación personal (familia, pareja, trabajo, situación socioeconómica, etc.) y cuáles son las razones por las que desea formar parte del programa. Después, se le ofrece la visita con el cirujano y ellas pueden aceptar o no. En ocasiones, son necesarias varias entrevistas antes de que tengan suficiente confianza para visitarse con el cirujano, pueden pasar hasta dos años. Solo un 10 % acaba dando el paso de la cirugía.
Durante la visita con el cirujano se valoran los problemas de salud que conllevan las consecuencias de la MGF como, por ejemplo, si hay dolor, en qué circunstancias, si hay infecciones urinarias, si hay otros problemas de salud asociados, etc. Dependiendo de la gravedad, pasan a ser prioritarias en el programa.
“La presión social por parte de su comunidad (tanto aquí como en su país de origen) y de su entorno (pareja, familia, etc.), hace que muchas mujeres que desean reconstruirse no den el paso por miedo a ser rechazadas”
P.- ¿Cuál es la situación que más se encuentra? Según hemos leído en otras declaraciones suyas, lo más habitual es una ablación que extirpa la parte superficial del clítoris y no los casos más graves de mutilación, como puede ser la circuncisión faraónica. No obstante, incluso las mutilaciones más superficiales deben conllevar grandes dolores y complicaciones. ¿Cuáles son, en este caso, las más comunes y cómo las aborda?
R.- Independientemente del tipo de MGF que se haya realizado, no creo que en ningún caso pueda describirse como superficial. Toda mutilación, sea del grado que sea, es profunda, tanto desde un punto de vista físico como emocional.
Aunque hemos tenido algún caso de mutilación tipo III (que conlleva la eliminación de los labios menores, con los labios mayores cosidos cubriendo la uretra y la vagina), es cierto que lo más habitual que nos hemos encontrado son mujeres con una mutilación de tipo I (ablación del prepucio y ablación total o parcial del clítoris y tipo II (ablación del clítoris y de los labios menores).
La causa más frecuente de intervención está relacionada con el dolor crónico y molestias graves de la zona. En algunos casos existe un aumento de las infecciones urinarias por culpa de la fibrosis. Cabe destacar que las mujeres atendidas que han sido madres, en más de un 80 % han necesitado cesárea (la mayoría, en todos sus partos).
Para abordar los casos de las pacientes que nos llegan, básicamente nos marcamos tres objetivos. El primer objetivo es funcional, es decir, eliminar todos aquellos trastornos que le ha producido la MGF a la paciente y que suelen estar relacionados con el dolor crónico, por la cicatrización alrededor de los nervios amputados de forma no controlada, cicatrizaciones con cierre del meato urinario que provocan infecciones de repetición y dolores durante las relaciones sexuales, menstruación o al hacer ciertos esfuerzos.
El segundo objetivo es la obtención de todos los paquetes vasculonerviosos del clítoris de profundidad y poderlos superficializar para que la paciente pueda tener sensaciones de placer sexual y recuperar (o empezar) una vida sexual sana con placer sexual.
Evidentemente, también hay una parte estética, que sería el tercer objetivo. La mujer reclama también tener un órgano con un aspecto natural, para borrar así cualquier recuerdo estético de la mutilación.
“la mayoría de las mujeres que acaban reconstruyéndose cuentan con el apoyo de sus parejas o amigas. Cuando no cuentan con un pilar emocional como este es más complicado que acaben tomando la decisión”
P.- También entendemos que los casos que suele atender no son los más recientes, sino que son mujeres que han sufrido esta práctica hace años. ¿En qué cambia la situación cuando es reciente de cuando no lo es? ¿Han podido generarse otras complicaciones con el tiempo?
R.- Los casos que atendemos en España difieren de los que atendemos en el país de origen. En el país de origen atendemos a niñas o adolescentes que nos llegan al hospital cuando algo no ha ido “bien” durante la ablación. En estos casos se puede actuar, además de para salvar la vida de la menor, para evitar todas aquellas secuelas crónicas que podría sufrir durante el resto de su vida. Sin embargo, el manejo de estos casos en el país de origen es muy complicado, y solo lo llevamos a cabo cuando el orfanato con el que trabajamos tiene, por ejemplo, la patria potestad de la niña o cuando la familia ve que la vida de la criatura está en peligro y la traen al hospital.
A excepción del caso de una niña de nueve años que fue derivada por los servicios sociales, los casos que nos encontramos en España son de mujeres adultas que se han integrado en nuestra sociedad o de jóvenes (varias han esperado a cumplir los 18 años para ser atendidas por nosotros), algunas de ellas nacidas en nuestro país.
Cabe decir que la mayoría de las mujeres que acaban reconstruyéndose cuentan con el apoyo de sus parejas o amigas. Cuando no cuentan con un pilar emocional como este es más complicado que acaben tomando la decisión, aunque sea lo que desean.
Desde el punto de vista médico, el hecho de que hayan pasado muchos años desde la agresión hace que se produzcan dos situaciones que debemos tener en cuenta. Uno es a nivel psicológico; existe un desgaste emocional de todos los años que ha sufrido las consecuencias de la MGF: relaciones sexuales dolorosas, menstruaciones, embarazos y partos complicados, infecciones repetitivas, fístulas… Todo ello conlleva un sufrimiento que se va arrastrando y que va condicionando a la mujer en su vida.
El otro, a nivel de salud de la paciente. Las consecuencias de la ablación que provocan problemas de salud se suelen agravar con el paso del tiempo. Si, por ejemplo, una ablación provoca una alteración de la micción y la paciente tiene más infecciones de repetición, y no se subsana hasta pasados varios años, puede afectar al riñón y tener problemas renales graves. Por todo ello, el abordaje temprano es lo mejor.
P.- ¿En qué consiste más habitualmente una reconstrucción genital femenina?
R.- La técnica más habitual, que describimos en la revista Obstetrics Gynecology (Vol. 131, No. 4, abril 2018), se ha convertido en una guía a nivel internacional. Esta técnica va a buscar los tres objetivos de los que hablamos anteriormente. Primero buscaremos una recuperación funcional, corrigiendo las complicaciones que se hayan dado como consecuencia de la ablación.
Después, buscaremos los restos del tejido de clítoris que hayan quedado protegidos por el hueso del pubis o enterrados. Los limpiaremos de toda la cicatrización o infección que hubo en su momento, recuperamos esas terminaciones nerviosas y las abocamos a una nueva zona de la vagina para que la paciente tenga placer sexual. Es una técnica compleja que en ocasiones requiere de cirugía microquirúrgica, pero con la que se obtienen muy buenos resultados.
P.- ¿Cuál es el abordaje o la técnica que emplea para tratar de recuperar el clítoris? ¿Se consigue recuperar también la sensibilidad?
R.- La recuperación de la sensibilidad es una de los objetivos de la cirugía, pero la prioridad está siempre en subsanar los problemas de salud que la mutilación le produce a la paciente. No podemos ver esta cirugía como una solución a la falta de orgasmo femenino. Nunca se ha dado el caso de que venga una mujer y me diga “oye, yo no tengo orgasmos y quiero tenerlos”. No es ese el problema que plantean estas mujeres.
Ellas quieren acabar con el dolor, principalmente, y con los problemas que eso le acarrea. Pero como cirujano tengo que dar una solución lo más completa posible a la situación que plantea cada paciente y por ello no nos podemos parar en, simplemente, mejorar a nivel funcional, también es necesario recuperar su sensibilidad para que pueda tener orgasmos y una vida sexual sana.
Igual que también lo es la parte estética, porque esa parte les ayuda a nivel emocional y de autoestima. Como dijo una de las pacientes: “Ahora tengo todo lo que me quitaron y que nunca me debieron quitar”.
P.- ¿Qué grado de éxito tienen estas intervenciones? ¿Qué capacidad de recuperación hay?
R.- El éxito de esta cirugía es elevado, en tanto que todas las pacientes que se han intervenido han referido una mejora sustancial de su calidad de vida. Esta mejora se ha visto reflejada tanto en su sensibilidad, como en la reducción drástica o desaparición de sus complicaciones y problemas que refería (dolores, infecciones, etc.) y en su autoestima.
Es importante entender que el orgasmo no depende exclusivamente de tener un órgano sexual sensible, sino que hay muchísimas más connotaciones, especialmente en estas mujeres. Si toda tu vida has asociado el dolor a las relaciones sexuales, el hecho de que ahora haya desaparecido el problema físico que lo provocaba y tener un órgano sensible no significa que automáticamente puedas llegar al orgasmo. Hay un trasfondo emocional, psicológico, de autoestima… que requiere acompañamiento. Debe haber una etapa de redescubrimiento personal que le permita asociar sexo y placer.
“En la mayoría de sociedades que practican la MGF, hablar de ello es tabú. Por eso, la sensibilidad del profesional a la hora de abordar un tema tan íntimo y al mismo tiempo tan colectivo (en cuanto a su comunidad) es muy importante”
P.- Parte de su labor en sus proyectos consiste en sensibilizar al personal sanitario que se pueda encontrar ante esta situación, no solo a la hora de intervenir, sino de tratar con estas pacientes y acompañarlas. ¿En qué insisten?
R.- Una de las cosas que más trabajamos es la sensibilidad hacia estas pacientes y su situación. La MGF forma parte de su entorno como algo habitual, incluso algunos lo defienden como “cultural”. Y, sin embargo, en la mayoría de sociedades hablar de ello es tabú. Muchas pacientes nos explican que les hicieron la ablación con 8 u 9 años, pero que nunca antes habían hablado de ello con sus madres, tías o abuelas. Y que, después de que las mutilaran, nunca más se volvió a hablar de lo que había pasado, ni siquiera con amigas o hermanas.
Cuando hemos formado a mujeres de origen africano para que sean ellas las que puedan hablar libremente del tema con sus amigas, conocidas o personas de su comunidad, nos comentan siempre lo mismo: la dificultad de hablar de la MGF. De que debe hacerse en un entorno de mucha confianza, muy íntimo, para evitar el rechazo con frases como “de eso no se habla”.
Por ello, la sensibilidad del profesional a la hora de abordar un tema tan íntimo y al mismo tiempo tan colectivo (en cuanto a su comunidad) es muy importante.
Evidentemente, otros aspectos más sociales y más técnicos, tanto de la mutilación como de la reconstrucción, son esenciales para que los profesionales sanitarios puedan acompañar a estas mujeres ofreciéndoles la información y el apoyo que necesitan.
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