El objetivo del presente protocolo es establecer las pautas de actuación médica en lo relativo a la aplicación del tratamiento de esclerosis química y determinar el diagnóstico, tratamiento, indicaciones y contraindicaciones del mismo; el material a utilizar, los cuidados posteriores y las complicaciones que se puedan presentar.
Por Manuel Antonio Rubio Sánchez
El tratamiento de escleroterapia en medicina estética es muy importante, ya que las varices no solo tienen un componente estético, sino que tienen relación con la salud vascular del paciente.
La palabra variz proviene del latín varicosus, que significa dilatado. Estas se encuentran localizadas en la dermis o en el tejido celular subcutáneo, estando o no con sus válvulas insuficientes. Son más comunes en miembros inferiores pero también se pueden observar en el cordón espermático, esófago, pared abdominal y región anorrectal.
Las enfermedades venosas constituyen un problema médico y social de importancia extrema, debido a la gran cantidad de personas afectadas y a los muchos días de trabajo perdidos a consecuencia de la invalidez temporal. Los costes son altos en término de ingreso hospitalarios y de tratamiento.
Según el Journal International of Medicine, se calcula que el 35 % de la población trabajadora y más del 50 % de la población jubilada de Europa sufre una enfermedad venosa. Alrededor del 1 % de los varones y del 4,5 % de las mujeres tienen alteraciones venosas de las extremidades inferiores. Además, distintas encuestas revelan también que tales alteraciones son significativamente menores en países en vías de desarrollo, observación que nos lleva a considerar la estrecha relación existente entre la forma de vida y esta enfermedad.
Anatomía venosa
Sin detenernos, por cuestión de espacio, en dar más explicaciones teóricas sobre la insuficiencia venosa o los factores que predisponen a sufrir estas alteraciones, es importante conocer bien la anatomía venosa de los miembros inferiores, que está conformada por dos sistemas, los cuales se comunican entre sí por las venas perforantes.
- Superficial: situado en la piel en el espesor del tejido celular subcutáneo y por fuera de la aponeurosis de envoltura muscular. Se extiende por el pie, la safena magna, la safena parva, perforantes y subcutáneos.
- Profundo: situado en el espesor de las masas musculares, es decir, por dentro de la aponeurosis, y satélite de los vasos arteriales. Engloba el arco plantar profundo, el tronco venoso tibiofibular, vena poplítea, vena femoral superficial y profunda, vena femoral común y vena ilíaca externa.
El sistema venoso superficial se halla unido al sistema venoso profundo a través de venas perforantes, mientras que el enlace entre venas del mismo estrato se realiza por las venas comunicantes.
Las venas perforantes pueden ser directas e indirectas, existiendo en este último caso una red venosa muscular en su trayecto.
Las venas presentan en su luz válvulas bicúspides, cuyo número varía inversamente al calibre venoso. Estas válvulas se hallan tanto en el sistema venoso superficial como en el profundo y perforantes.
a) Sistema venoso superficial
Está formado por dos gruesos troncos, la vena safena interna y la vena safena externa. Ambas nacen en las redes venosas plantar y dorsal del pie. Son especialmente importantes las válvulas situadas cerca de su desembocadura en las venas profundas.
La vena safena interna se origina por delante del maléolo interno, como continuación de la vena marginal interna del pie. Asciende en la pierna siguiendo el borde interno de la tibia, en el celular subcutáneo. Pasa detrás del cóndilo interno en la rodilla y sigue por el muslo hasta llegar a la ingle, donde perfora la aponeurosis para desembocar en la vena femoral común, a 4 cm por debajo de la arcada inguinal. A ese nivel se halla situada la válvula estial, que impide el reflujo del sistema venoso profundo al superficial.
En su trayecto, la vena safena interna recibe numerosos afluentes:
- La vena de Leonardo, que desemboca en el tercio superior de la pierna.
- La vena accesoria anterior de la pierna.
- A nivel de su cayado en la ingle, recibe colaterales que configuran la estrella venosa de Scarpa.
La vena safena externa se origina del maléolo externo como continuación de la vena marginal externa del pie. Asciende por la cara posterior de la pantorrilla y, en el tercio superior de la pierna, se hace subaponeurótica para desembocar en la vena poplítea. Hay una comunicación casi constante con la safena interna.
Las venas perforantes más frecuentemente susceptibles de sufrir insuficiencia valvular se extienden en una línea posterior de la vena safena interna y se conocen como perforantes de Cockett
b) Sistema venoso profundo
Está situado dentro del manguito aponeurótico que envuelve las masas musculares y existen dos venas por arteria, cuyo nombre toman.
Las venas tibiales anteriores son continuación de las pedias y ascienden por el compartimento anterior de la pierna en contacto con la membrana interósea.
Las venas tibiales posteriores se originan en el canal retromaleolar interno y ascienden por la cara interna entre los músculos de la pantorrilla.
Las venas peroneas tienen su origen en la cara externa del pie y región maleolar, para terminar uniéndose a las venas tibiales posteriores y formar el tronco tibioperoneo en el tercio superior de la pierna. El TTP atraviesa el anillo del Soleo y recibe las venas tibiales anteriores constituyendo la vena poplítea.
Existen también venas soleares y gemelares que, en el espesor de esos músculos, configuran un plexo que alberga un volumen de sangre importante y que desemboca en las venas tibiales posteriores y poplítea.
La vena poplítea suele ser única y se continúa con la vena femoral superficial después de atravesar el anillo del tercer abductor.
La vena femoral superficial asciende por el canal de Hunter, atraviesa luego el triángulo de Scarpa, donde recibe a la vena femoral profunda para formar la vena femoral común, que luego de la desembocadura de la safena interna pasa por debajo de la arcada crural transformándose en vena ilíaca externa.
c) Sistema de venas perforantes
Revisten gran importancia fisiopatológica en la génesis de los trastornos tróficos de la insuficiencia venosa profunda.
Poseen válvulas que permiten el flujo unidireccional desde el sistema venoso superficial al sistema profundo. Las venas perforantes más frecuentemente susceptibles de sufrir insuficiencia valvular se extienden en una línea posterior de la vena safena interna y se conocen como perforantes de Cockett.
Las perforantes indirectas son numerosas en pierna y muslo; conectan la safena interna, la externa o sus colaterales con el sistema venoso profundo.
Las perforantes directas son:
- La vena perforante de Boyd, que en el tercio superior de la pierna comunica la safena interna con las tibiales posteriores.
- La perforante superior de Cockett, que une las tibiales posteriores con la vena de Leonardo a nivel medio de la pierna.
- La perforante media de Cockett une las mismas venas en la parte inferior de la pierna.
- La perforante inferior de Cockett une estos vasos a nivel retro o submaleolar.
- Las venas perforantes externas unen peroneas con colaterales de la safena externa.
Estructura de las venas
En el sistema venoso, tanto superficial como profundo, se distinguen tres capas: la externa o adventicia; la media o musculoelástica, y la interna o endotelial y sus válvulas. Las válvulas suelen ser bigeminadas y, en su cara superior, existe un espacio denominado seno de Valsalva. El número de válvulas se relaciona con la presión a la que están sometidas las venas; es decir: a mayor presión, mayor número de válvulas; y a mayor calibre, menor número de ellas. Las venas profundas de la pierna tienen entre 12 y 15.
Los tipos de varices pueden ser:
- Telangiectasias. Son varices descritas como estructuras venosas dilatadas con calibres entre 0,1 y 1 mm, localizadas en la porción más superficial del estroma dérmico, constituidas por una única célula endotelial, una muscular y una adventicia.
- Venulectasias. Con un calibre entre 1 y 2 mm, localizadas en la parte media de la dermis o inmediatamente por debajo en la subdermis.
- Varices reticulares. Con un diámetro de 4 mm, dilatadas en general, no palpables, localizadas en la subdermis entre la fascia superficial y la interfase dermoadiposa. Se comunican con otras de mayor calibre y con el sistema profundo a través de las perforantes.
- Varices tronculares y venas varicosas. Por encima de 4 mm, localizadas en el tejido celular subcutáneo, conformadas por trayectos tortuosos y palpables.
Tratamiento con escleroterapia química
En este caso, tampoco nos detendremos a explicar la fisiología o la fisiopatología de las varices, así como el tratamiento domiciliario o farmacológico, sino que pasaremos directamente a enfocarnos en el tratamiento de escleroterapia química, procedimiento pionero en el tratamiento de las microvarices. Cuenta con una dilatada experiencia clínica, difusión internacional y aporta ventajas incuestionables: es barata, sencilla, segura, reproducible, tiene escasa morbilidad y ofrece excelentes resultados.
La escleroterapia química consiste en la inyección de un medicamento en forma de líquido o espuma dentro del vaso sanguíneo que produce un fenómeno lesivo de dicho vaso para que el organismo lo elimine de forma también natural.
La prevención es fundamental, ya que si una variz es tratada cuando es pequeña, el tratamiento es mucho más sencillo y se puede disminuir y, en algunos casos, detener su avance.
La escleroterapia química cuenta con una dilatada experiencia clínica y difusión internacional. Además, es barata, sencilla, segura, reproducible; tiene escasa morbilidad y ofrece excelentes resultados
Recordemos que las varices son unas dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazón. Las varices se producen por una alteración de las válvulas venosas, cuando las válvulas venosas no cierran bien, la sangre comienza a acumularse en las venas, haciendo que se dilaten.
Los principios por los cuales actúa la escleroterapia química son:
- Destrucción del endotelio: Células se edematizan y caen.
- Trombosis:
3 horas: edema y desprendimiento parcial del endotelio. Formación de un trombo rojo parcialmente retraído.
15 horas: trombo llena la pared de lumen, bien adherido.
24 horas: proceso de organización. - Fibrosis:
18 días: formación de fibroblastos y capilares en la capa media. - Obliteración del vaso
Indicaciones y contraindicaciones
En principio, todas las varices pueden ser tratadas, pero en algunos casos se sabe que este tratamiento puede ser insatisfactorio o causar complicaciones, por lo que hay que pensar en otros métodos complementarios como el láser o la cirugía.
Este método está indicado por contraindicación a la cirugía; ante telangiectasias y venulectasias y prevención de sus posibles complicaciones (por ejemplo, la varicorragia). También ante venas perforantes colaterales e incompetentes y otras como varices perivulvares, escrotales, cuello, pared abdominal, mamarias, manos y de la cara.
Por otro lado, está absolutamente contraindicado en caso de presentar una enfermedad sistémica severa (cáncer, leucemias, SIDA, coagulopatías, etc.), infecciones locales o en sitios importantes, dificultad para deambular (hay una mayor probabilidad de que el esclerosante pase al sistema venoso profundo), trombosis del sistema venoso profundo, alergias al esclerosante y tanto enfermedad arterial periférica oclusiva como arteritis.
También se presentan como contraindicaciones relativas el edema de miembros inferiores, las complicaciones tardías de diabetes mellitus, la enfermedad arterial periférica oclusiva crónica compensada, un mal estado general de salud, trombofilia con historias de TVP, el embarazo o la lactancia, ciertas edades (muy jóvenes o muy avanzadas), la obesidad (disminuye la efectividad por la alta presión venosa), cardiopatías, nefropatías o tromboflebitis superficial.
Técnicas de escleroterapia
- Técnica de aspiración. Se aspira una pequeña cantidad de sangre hasta el cono de la aguja para asegurarse de que está en la vena y luego se inyecta.
- Técnica de pinchar y llenar. Depende de la sensación de perforar la pared del vaso, la cual se domina con la experiencia.
- Técnica de Orbach (bolo de aire). Se inyecta una pequeña cantidad de aire antes del esclerosante, la cual desplaza la sangre y permite un mejor contacto del producto con el endotelio.
- Técnica de la vena vacía. Se eleva la pierna, se da un masaje en el vaso y, al vaciar la vena, se inyecta el esclerosante. Este actuará con una concentración más cercana a la inicial, lo que provocará mayor daño al endotelio.
- Técnica de la espuma. En los detergentes, se agita la solución para provocar burbujas que, al inyectarse, permanecen mayor tiempo en el vaso, bombardeando el endotelio.
- Técnica de la espuma esclerosante. Consiste en la conversión de un esclerosante líquido de tipo detergente en espuma al mezclarse con gas, con aire en la mayoría y en otras ocasiones con CO2 en una proporción 1:4. Una forma sencilla de realizarla es la propuesta por Teesari y col en 200: con 2 inyectadoras desechables colocadas a una llave de paso de 3 vías se hace pasar el líquido rápidamente de uno a otro lado 20 veces, una vez formada la espuma se procede a inyectar con una de las 2 jeringas.
- Guiada por ecografía. Permite visualizar las venas más profundas que no son visibles al ojo humano.
Concentraciones del agente esclerosante
Gran parte del éxito en la escleroterapia depende de las concentraciones adecuadas del agente esclerosante según el tipo de variz que vaya a ser tratada. En la siguiente tabla se presentan las concentraciones adecuadas según cada tipo de varices:
Procedimiento
- Con el paciente de pie se escogen las varices a tratar empezando por las de mayor tamaño.
- Desinfectamos el área a tratar con alcohol de 96°.
- Preparamos la jeringa con polidocanol al 0,5 %, asegurándonos de no sobrepasar los 5 ml por sesión.
- Aspiramos cuidadosamente en vasos de calibre grande (siempre han de ser de menos de 4 mm de diámetro) para confirmar que estamos en él, y procedemos a la inyección lenta del esclerosante.
- La piel es distendida con el primer y el segundo dedo. La aguja se introduce formando un ángulo de 15-30°, bisel lateral y rotación hacia la profundidad. Se aspira lentamente en la de mayor tamaño hasta ver sangre en el cono de las agujas, a excepción de las telangiectasias, que no se deben aspirar. Se aplica columna de Orbach o burbujas. Se inyecta a velocidad moderada y sostenida.
- Se infiltran pequeñas cantidades (0,1 a 0,4 ml) y se ve inmediatamente el aclaramiento del vaso.
- Posteriormente, se desinfecta y se aplica vendaje compresivo durante las primeras 24 horas.
- Deambulación inmediata.
Efectos secundarios o complicaciones
Pueden darse complicaciones locales que van desde el dolor y la inflamación a daños en el nervio, trombosis profunda o nódulos cutáneos (en este caso, aplicando glicerina cromada, la remisión es espontánea), entre otras.
Otras de las complicaciones generales que pueden presentarse son embolismo pulmonar o gaseoso. Pero nos detendremos en algunas ante las que hay que tener especial consideración.
- Dolor. Cuando se realiza un disparo, algunos pacientes experimentan un malestar de grado variable. Algunos describen la sensación como un pinchazo, mientras que otros pacientes dicen que es como si les dieran con una goma. Puede existir sensación de quemazón durante la hora siguiente al tratamiento. La mayoría de adultos y niños mayores pueden tolerar estas molestias, si bien algunos pacientes pueden llegar a necesitar la administración de anestésicos locales.
- Daños en la textura natural de la piel. Puede formarse una costra o una ampolla, la cual tardará ente 5 y 10 días en curarse.
- Cambios de pigmentación. Puede producirse un cambio de la pigmentación en la zona tratada. En la mayoría de los casos de hipo o hiperpigmentación se producen en personas con tipos más oscuros de piel o cuando la zona tratada ha estado expuesta a rayos solares. En algunos pacientes se produce una hiperpigmentación a pesar de haberse protegido del sol. El problema de pigmentación suele desaparecer entre los tres y seis meses, aunque el cambio de pigmento puede ser permanente en casos aislados.
- Cicatrices. La posibilidad de que queden cicatrices es mínima y solamente en casos muy raros y aislados aparecen cicatrices anormales, grandes de tipo queloide. Para minimizar la posibilidad de aparición de cicatrices es importante seguir rigurosamente todas las instrucciones de posoperatorio y del periodo de seguimiento después del tratamiento.
- Inflamación excesiva. La piel puede inflamarse después del tratamiento, especialmente la piel de la nariz y de las mejillas. La inflamación suele desaparecer al cabo de los tres o siete días.
- Piel delicada. La piel de la zona o cerca de la zona de tratamiento puede volverse muy frágil. Si esto sucede, se debe evitar el uso de maquillaje y no se debe frotar la zona.
- Hematomas. En la zona de tratamiento puede aparecer un hematoma de color azulado-morado, que puede tardar en desaparecer entre 5 y 15 días. A medida que va desapareciendo el hematoma pueden aparecer zonas de descoloramiento de un color marrón que suelen desaparecer entre uno y tres meses.
Pueden darse complicaciones locales que van desde el dolor y la inflamación a daños en el nervio, trombosis profunda o nódulos cutáneos
Cuidados posteriores
- El paciente deberá aplicar crema antiinflamatoria a razón de dos aplicaciones diarias o pomada (Thrombocid) en esclerosis química durante 48 o 72 horas.
- Al desaparecer el eritema se prescribirá una crema quelante del hierro.
- Es recomendable el uso de medias de compresión elástica, por lo menos 1 semana tras el tratamiento de esclerosis química.
- Se deberá programar una revisión del tratamiento, durante la cual se observará la evolución y se programarán futuras sesiones.
- Aconsejaremos al paciente no exponerse al sol en 1 mes tras el tratamiento.
- Se deben evitar todo tipo de traumatismos en la zona tratada durante los cuatro o cinco primeros días después del tratamiento: baños calientes, ejercicios de aerobic, masajes, etc.
- Los pacientes deben utilizar protectores solares y proteger la zona tratada de la exposición solar durante el mes siguiente al tratamiento. Broncearse después de las sesiones de tratamiento puede estimular la regeneración de melanina, lo que conduciría a una hiperpigmentación.
- Recomendaremos al paciente no participar en deportes duros o actividades similares hasta que la piel haya recuperado su aspecto normal.
- Se indican, además, cambios de hábitos de vida en cuanto al uso de flebotónicos. El flebotónico ideal debe tener la capacidad de reducir la progresión de la Insuficiencia venosa crónica producida por la hipertensión venosa y sus consecuencias, como el deterioro de la pared venosa y de las estructuras valvulares, además de inhibir la activación endotelial, la progresión del edema y reducir el efecto inflamatorio resultante de la cascada leucocito endotelial. El que cumple de forma más cercana con estos requisitos son las flavonas y los flavonoides (diosmina).
Compresión
Todo paciente con enfermedad venosa puede beneficiarse con medidas que disminuyan la distensión e hipertensión venosa. Para ello han sido ideadas las medias de compresión elásticas, las cuales se subdividen en diferentes clases según la presión que son capaces de ejercer:
Clase I: 20-30 mmHg. Dolor, edema, telangiectasias y venas reticulares.
Clase II: 30-40 mmHg. VV sintomáticas, CVI, post-ulcer.
Clase III: 40-50 mmHg. CVI, post-ulcer, linfedema.
Clase IV: 50-60 mmHg. CVI, post-ulcer, linfedema.
Entre las ventajas podemos encontrar que su uso todo el día previene el edema y reduce la hiperpigmentación y equimosis postescleroterapia al disminuir la formación de trombos.
Conclusiones
El tratamiento de las varices mediante esclerosis con polidocanol es una técnica segura y efectiva.
La reesclerosis en las venas con poco efecto es muy eficaz. Se puede conseguir el efecto deseado con concentraciones inferiores al 1 % en el 97 % de los casos.
La esclerosis con polidocanol puede ser una alternativa a la safesectomía y probablemente se transforme en el tratamiento de elección de las varices de las extremidades inferiores.
Este artículo, adaptado para su publicación en la revista EME, forma parte del libro Medicina Estética. Claves, abordajes y tratamientos actuales de Manuel Antonio Rubio Sánchez y Christian Martín Hernández Lobertini
(editado por Formación Alcalá).
