En este artículo exponemos y analizamos un tratamiento no invasivo que puede suponer una alternativa real a la blefaroplastia quirúrgica: el tensado de párpados con láser de CO2 y ultrasonidos focalizados con visualización ecográfica.
Por la Dra. Carmen Fernández Ayestarán
El exceso de piel a nivel palpebral es, habitualmente, una de las consultas más demandadas en nuestra clínica. Hasta hace unos años, la respuesta siempre era derivar al paciente a uno de nuestros compañeros cirujanos plásticos o a algún oftalmólogo especializado en oculoplástica. Actualmente, sin embargo, la medicina estética tiene diferentes terapias que pueden suponer una alternativa a la cirugía, y que repasaremos en este artículo.
Las causas de este exceso de piel en el párpado superior por el que el paciente acude a consulta suelen ser: 1) debilidad del músculo orbicular de los ojos; 2) flacidez de piel del párpado superior, aunque el músculo orbicular tenga una buena posición; o bien 3) buen estado posicional, pero un exceso de piel en párpado móvil con formación de pequeñas arrugas.
El origen de este problema puede ser congénito; resultado de un proceso normal de envejecimiento o bien el resultado de una lesión o enfermedad. Como consecuencia de ello, encontramos: 1) ptosis palpebral: cuando el párpado superior cae por encima de las pestañas; 2) dermatocalasia: cuando se asocia bolsa palpebral interna; y 3) en ocasiones, ambas situaciones conjugadas.
Arsenal médico-estético
Cuando el exceso es muy severo puede conllevar irritación palpebral y lagrimeo. Si existen bolsas palpebrales importantes, la única solución posible es la cirugía. Existen, de hecho, situaciones tan extremas que muchas veces es el oftalmólogo quien hace el diagnóstico en pacientes de edad avanzada. Puede ser tan grave que impida parcialmente la visión y sea, en ocasiones, el oftalmólogo del Sistema Público de la Seguridad Social el encargado de realizar la cirugía en pacientes incluso de más de 80 años.
No obstante, desde el campo de la medicina estética podemos hacer una labor preventiva muy importante. Dentro de nuestro arsenal terapéutico podemos utilizar neuromoduladores, ácido hialurónico, láseres no ablativos, láseres ablativos, radiofrecuencia, ultrasonidos y dispositivos de plasma. Todos estos métodos se pueden realizar por separado y también de modo conjunto, pues sus resultados se potencian entre sí. A continuación, hablaremos de cada uno de ellos.
Neuromoduladores
La toxina botulínica es un medicamento derivado de la toxina del Clostridium botulinum. Es un neuromodulador con capacidad relajante muscular temporal.
Entre los músculos donde se aplica más comúnmente están los músculos corrugador y orbicularis del ojo. Como resultado, hay un reposicionamiento de la ceja y una mayor apertura palpebral.
Se suele utilizar habitualmente antes del resto de los procedimientos que queramos llevar a cabo en el área palpebral para inhibir la contracción muscular. Sin embargo, nunca realizaremos la inyección de toxina botulínica el mismo día en el que vayamos a llevar a cabo otros procedimientos, pues es necesario que seamos muy precisos en el punto de inyección que hemos elegido y evitar el fenómeno de difusión. Cualquier procedimiento de calor aplicado inmediatamente después de la inyección puede llevar a resultados no deseados.
El mayor inconveniente es su corta duración, en torno a los 4 meses, pero a su favor tiene su bajísima incidencia de efectos secundarios si se elige un profesional con experiencia en su manejo.
Ácido hialurónico
Se inyecta en cola de la ceja, de forma profunda, a nivel de periostio. Con ello buscamos dar soporte a la zona exterior y superior del músculo orbicular y, cuando procedemos a tratar las ojeras, es el punto por donde empezamos.
No en todos los casos se necesita, pero sí en la mayor parte de ellos.
A diferencia de la toxina botulínica, su duración es mayor, puede rondar los 18 meses, y nos ayuda con la estructura de dicha zona.
Láseres no ablativos
El láser actúa emitiendo luz de forma colimada, es decir, haces paralelos de luz coherente, lo que significa que concentra la emisión de la luz. Este tipo de láseres remodelan el colágeno sin perjudicar la superficie de la piel. Se necesitan varias sesiones y posteriormente sesiones de recuerdo todos los años. La retracción de piel no es muy importante, pero es un buen instrumento para que la piel se colagenice.
Láseres ablativos
Actualmente trabajamos con láseres ablativos fraccionados, que son los más útiles en la retracción de la piel palpebral.
El láser ablativo es aquel que trabaja eliminando capas de la piel de forma coagulativa por efecto del calor. Este efecto se puede programar de antemano y, gracias a que es fraccionado, la curación es más rápida y los días de cura han disminuido. Hablamos de láser CO2 y Erbio.
Antiguamente, los láseres eran ablativos y no fraccionados, con lo cual, la recuperación era muy larga; pero este concepto ha cambiado.
Radiofrecuencia
Los dispositivos de radiofrecuencia actúan emitiendo calor, pero, a diferencia de los láseres, este calor es difuso, a menor temperatura. Además, dependiendo del tipo de radiofrecuencia, actúa de forma más profunda.
La radiofrecuencia monopolar es la utilizada en caso de tensado de párpado móvil superior y párpado inferior, donde la piel es muy fina.
Se deben utilizar lentes intraoculares para minimizar riesgos oculares.
La radiofrecuencia estimula la producción de colágeno y compacta el colágeno existente, ya que trabaja en un área más grande de tejido. Existen dispositivos, entre las distintas radiofrecuencias, que miden la impedancia de la piel en cada cuadrícula que previamente se haya dibujado gracias a una plantilla.
Ultrasonidos
Los ultrasonidos utilizados para la zona periocular son aquellos que disponen de visualización ecográfica en tiempo real. Esta diferenciación es muy importante, ya que la piel periocular es muy fina y, si no podemos ver los tejidos donde vamos a trabajar, es muy fácil que haya efectos secundarios.
Los ultrasonidos actúan emitiendo puntos de calor en la fascia muscular a una temperatura de 60 ºC que provoca una contracción real del paquete muscular y una colagenización de la dermis profunda
Estos ultrasonidos actúan emitiendo puntos de calor en la fascia muscular a una temperatura de 60 ºC. Esto provoca una contracción real del paquete muscular en una primera fase y, posteriormente, una colagenización, ya que trabajamos también en dermis profunda.
Este tipo concreto de ultrasonidos con visualización ecográfica dispone del certificado FDA para estiramiento del área periocular.
Dispositivos de plasma
Los dispositivos de plasma crean un arco eléctrico entre el aparato y la piel al acercar la punta del aparato, pero sin que llegue a haber contacto. Esto ocurre por la ionización de gases existentes en el aire, que producen un rayo de muy pequeño tamaño. Este arco eléctrico produce una retracción de la epidermis que no llega a la dermis, por eso sus resultados no siempre son tan altos como esperamos.
Produce unas costras pequeñas y numerosas en el área tratada y, cuando caen, alrededor del 8º día, pueden dejar un ligero eritema. Es muy importante en esta fase aplicar cuidados muy específicos para evitar la pigmentación posinflamatoria, que es el principal efecto secundario de dicha técnica y, sobre todo, bloqueador solar.
Normalmente se necesitan varias sesiones para ver resultados, con un intervalo mínimo de 1 mes entre ellas. Por otro lado, una de las situaciones más preocupantes es que algunas casas comerciales venden dispositivos de este tipo a personal no médico que carece de formación para hacer frente a las posibles complicaciones que
pudieran presentarse.
Usado de manera correcta y con los cuidados adecuados postratamiento, tiene un papel en el tensado de piel palpebral.
Casos clínicos
Habitualmente en nuestra consulta utilizamos diferentes tecnologías de las enumeradas anteriormente para tratar los párpados.
En la figura 1 se puede ver un caso de 2 meses de evolución tras 1 sola sesión de ultrasonidos ecoguiados en combinación con láser CO2.
En esta ocasión se realizaron los dos procedimientos en la misma sesión, utilizando el transductor de 3 mm para los ultrasonidos. A continuación, se procedió a usar el láser de CO2 y, después, como drug delivery, se usaron exosomas.
Se puede apreciar una elevación de la cola de la ceja y una mejoría muy importante de las arrugas del párpado inferior, así como un reforzamiento del ligamento orbitario que se consiguió con los ultrasonidos.
Entre las imágenes de antes y después que se ven representadas en la figura 2 también han pasado dos meses de evolución. En este caso se utilizó un dispositivo de ultrasonidos con visualización ecográfica para reposicionar la ceja por tratamiento del músculo orbicular con un transductor DE 3,0 mm de profundidad y, posteriormente, y en la misma sesión, se utilizó el láser CO2 en modo fraccional ablativo con dos profundidades diferentes para tratar también la piel sobre la ceja.
Puede verse un resultado de mayor apertura ocular, con mayor exposición del iris, una retracción importante de la piel sobrante. En este caso se utilizaron polinucleótidos como drug delivery, para ayudar en la recuperación del proceso.
En la figura 3 se muestra un caso tratado con láser CO2 de 1 mes de evolución. En esta ocasión solo se utilizó láser CO2 y no se trató todo el párpado, ya que se hizo con lente extraocular. Se realizaron pases de modo ablativo fraccional a diferente profundidad y se trató toda la cara. Utilizamos exosomas como drug delivery para acelerar la recuperación.
Analizando la foto superior y comparándola con el resultado obtenido se puede apreciar una mejoría en la textura y brillo de la piel, así como una atenuación de la pigmentación.
En este caso no utilizamos ultrasonidos ecoguiados y por eso el ligamento orbitario no aparece tan mejorado como en los casos anteriores.
Conclusión
Los dispositivos médicos combinados con tratamientos inyectables son una muy buena alternativa a la cirugía. Como ventajas podemos observar una recuperación más rápida, además de que evitamos la reticencia de muchos pacientes a los actos quirúrgicos.
Es verdad que se suelen necesitar varias sesiones para alcanzar el resultado deseado, pero a veces, con solo una sesión, y si sabemos asociar los procedimientos adecuados, podemos llegar a resultados comparables a la cirugía.
Asimismo, el láser CO2 puede ser utilizado intraoperatoriamente para realizar una incisión más precisa cuando se utiliza en modo surgery, y asociarlo con modo fraccionado ablativo durante el acto quirúrgico para colagenizar la piel.
La gran ventaja de estos procedimientos es que son perfectamente asociables a los actos quirúrgicos. En muchos pacientes lo que se consigue es un retraso de varios años en la cirugía. En cualquier caso, este tipo de procedimientos va a aumentar la colagenización de la piel palpebral, por lo que, si el paciente opta más tarde por la cirugía, los resultados van a ser mejores.
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