El linfoma anaplásico de células grandes asociado al uso de implantes mamarios (LACG-AIM) es una enfermedad cuya incidencia es difícil de determinar, pero es potencialmente grave y compleja, por tanto el tratamiento de los pacientes que lo sufren debe realizarse de manera disciplinar, con oncólogos-hematólogos, patólogos y también con cirujanos plásticos especializados en patología oncológica.
Por la Dra. Mireia Ruiz-Castilla
En el año 2016, la Organización Mundial de la Salud clasificó el linfoma anaplásico de células grandes asociado al uso de implantes mamarios (LACG-AIM) como un linfoma de células T, cuya incidencia es muy difícil de determinar. En los últimos años, la preocupación sobre este aspecto relacionado con el uso de implantes mamarios ha aumentado significativamente.
Dada la potencial gravedad y complejidad del LACG-AIM, se recomienda que el manejo de los pacientes que lo sufren se realice de manera multidisciplinar. En general, cuando la enfermedad se encuentra localizada, tiene muy buen pronóstico. Sin embargo, en estadios avanzados puede precisar de tratamientos coadyuvantes como la radioterapia y quimioterapia. De hecho, es importante tener en cuenta que el LACG-AIM debe ser considerado siempre como una enfermedad maligna independientemente del estadio en el que se encuentre.
A continuación, resumimos los aspectos más importantes de las Guías de Consenso de la National Comprehensive Cancer Network, una red de 28 centros punteros especializados en el tratamiento del cáncer.
Hay que tener en cuenta que encontrar una mínima cantidad de líquido periimplante (5-10 ml) es un hallazgo habitual y, si la paciente se encuentra asintomática, este hallazgo no requiere realizar ningún tipo de prueba diagnóstica
Diagnóstico del LACG-AIM
El LACG-AIM se presenta, de manera más frecuente, como una colección de líquido periprótesis que suele aparecer al menos un año después de la cirugía. De hecho, la media de aparición es de entre 7 y 10 años después de la intervención. Es decir, se suelen presentar como seromas retardados. Asimismo, es más frecuente con el uso de implantes texturados. En algunos casos se puede asociar a la aparición de una masa o adenopatía palpable y, de manera menos frecuente, podemos encontrar síntomas locales como enrojecimiento de la piel o contractura capsular. Deberemos realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de seroma retardado, como por ejemplo, una infección o un traumatismo.
Hay que tener en cuenta que encontrar una mínima cantidad de líquido periimplante (5-10ml) es un hallazgo habitual y, si la paciente se encuentra asintomática, este hallazgo no requiere realizar ningún tipo de prueba diagnóstica.
Ante la aparición de un seroma o un aumento del tamaño del pecho es necesario, en primer lugar, realizar una prueba de imagen. La prueba inicial de elección puede ser la ecografía, que nos permitirá estudiar la presencia de líquido, masas e incluso adenopatías. En los casos en los que la ecografía no sea lo suficientemente informativa, deberemos realizar una resonancia magnética.
Tras la confirmación de la presencia de una cantidad significativa de líquido periprotésico lo aconsejable será obtener una muestra de este mediante una punción-aspiración con aguja fina. Puede ser de utilidad realizar dicha punción guiada por ecografía con el objetivo de evitar la posible punción accidental del implante, especialmente en aquellos casos en los que el implante se encuentre desplazado. Es recomendable obtener la mayor cantidad de líquido posible, ya que esto facilitará el poder obtener un diagnóstico fiable. Por otro lado, ante la existencia de una masa o adenopatía es recomendable realizar una biopsia.
El diagnóstico requiere una evaluación clínico-patológica muy cuidadosa por lo que es muy recomendable que el clínico contacte con el patólogo para evaluar conjuntamente el caso y este último conozca la sospecha y posibilidad de LACG-AIM. De hecho, en algunos casos puede ser recomendable la participación de un hematólogo experto para excluir o confirmar definitivamente el diagnóstico de LACG-AIM.
Pruebas complementarias una vez confirmado el diagnóstico
Es altamente recomendable que el manejo de los pacientes con diagnóstico de LACG-AIM se realice de manera multidisciplinar, con un equipo formado por oncólogos-hematólogos, patólogos y cirujanos plásticos especializados en el tratamiento de patología oncológica.
Existen diferentes pruebas complementarias que pueden ser útiles a la hora de estadiar el linfoma. En este sentido, es recomendable realizar una tomografía por emisión de positrones (PET/TC) para evidenciar la presencia de masas capsulares asociadas, así como la posible participación de la pared torácica. Todo ello será de ayuda para planear la estrategia a seguir en el tratamiento quirúrgico.
Además, puede ser necesaria una biopsia de médula ósea en aquellos pacientes con enfermedad sistémica o con invasión local agresiva o adenopatías metastásicas.
Tratamiento quirúrgico del LACG-AIM
Podemos decir que existen dos puntos clave en el tratamiento del LACG-AIM que son, al igual que en otros tipos de patología neoplásica, el diagnóstico precoz y la posibilidad de realizar una cirugía erradicadora del linfoma.
En cuanto al tipo de intervención a realizar, es importante remarcar que, en la actualidad, no hay evidencias sobre la necesidad de realizar una mastectomía radical o la realización de una biopsia del ganglio centinela si no hay evidencia de afectación adenopática. También es importante tener en cuenta que un pequeño porcentaje de pacientes, alrededor del 2 y el 4%, pueden desarrollar enfermedad bilateral. En consecuencia, se puede considerar la retirada del implante contralateral.
Existen dos puntos clave en el tratamiento del LACG-AIM que son el diagnóstico precoz y la posibilidad de realizar una cirugía erradicadora del linfoma, la cual se asocia a una mayor supervivencia
La cirugía erradicadora del LACG-AIM se asocia a una mayor supervivencia y posibilidad de eventos secundarios. Por el contrario, la recidiva local es más frecuente en aquellos casos en los que la cirugía no ha podido resecar la totalidad de la cápsula. Por este motivo, deberemos realizar todas aquellas exploraciones que nos permitan aumentar la posibilidad de realizar una cirugía completamente erradicadora como, por ejemplo, el marcaje previo de las zonas tumorales con radioisótopos. De hecho, en los casos en los que la cirugía no haya podido ser completamente erradicadora o la enfermedad sea irresecable, se deberán realizar tratamientos coadyuvantes.
Tratamientos coadyuvantes
La baja incidencia del LACG-AIM hace que la evidencia sobre el uso de tratamientos coadyuvantes en este tipo de neoplasia sea prácticamente inexistente. Por este motivo, los protocolos de tratamiento se extrapolan del tratamiento del LACG no asociado a implantes mamarios.
Básicamente, se recomienda el uso de radioterapia en aquellos casos con enfermedad local residual, márgenes afectos en la pieza resecada o enfermedad irresecable con afectación de la pared torácica. Por otro lado, se recomienda el tratamiento quimioterápico en los casos de enfermedad sistémica (estadio II).
Seguimiento de los pacientes
Los pacientes que presentan una respuesta completa y están libres de enfermedad una vez realizado el tratamiento deberán seguirse al menos cada 3-6 meses durante los dos primeros años postratamiento. No está claro cuándo deben realizarse las exploraciones complementarias para determinar la aparición de una recidiva, pero parece razonable realizar un PET/TC o tomografía computerizada con contraste cada 6 meses durante los 2 primeros años postratamiento o en el caso de que haya una sospecha clínica de recidiva.
Conclusiones
El LACG-AIM es una enfermedad poco frecuente pero potencialmente grave y debe considerarse como una enfermedad maligna en cualquiera de los estadios en los que se presente. Por eso debe descartarse ante la presencia de un seroma periprotésico que aparece más allá de un año tras la intervención. Además, dada su baja incidencia y complejidad, es recomendable que el manejo de estos pacientes se lleve a cabo por parte de un equipo multidisciplinar con cirujanos plásticos especializados en patología oncológica. Además, hay que tener en cuenta que, si bien el pronóstico de la enfermedad suele ser bueno, este depende en gran parte de poder realizar una cirugía completamente erradicadora, por lo que el estudio perioperatorio será de gran importancia. Finalmente, en aquellos casos con enfermedad residual tras la cirugía o enfermedad irresecable, será necesario realizar tratamientos coadyuvantes.
Dra. Mireia Ruiz-Castilla
Médico Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
- Jefa de Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética en Hospital Quirónsalud Barcelona.
- Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona
- Doctora en Cirugía por la Universitat Autónoma de Barcelona.
- Experto en Técnica Microquirúrgica.
- Diploma en Cirugía Robótica por la Facultad de Medicina de la Universidad de Lorraine, Francia.
- Máster en Business Administration.
