Lipoabdominoplastia asistida por ultrasonidos

Lipoabdominoplastia asistida por ultrasonido
Lipoabdominoplastia asistida por ultrasonido

Algunas personas optan por combinar la abdominoplastia con la liposucción asistida por ultrasonidos para lograr resultados aún más impresionantes, y es que la combinación de ambos procedimientos puede ofrecer a los pacientes una figura más esculpida y contorneada. En este artículo expongo mi método de trabajo.

Por el Dr. Christian Klenner

La abdominoplastia es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo remodelar y tonificar el abdomen, eliminando el exceso de piel y grasa. Es especialmente popular entre aquellos que han experimentado una importante pérdida de peso o mujeres que han pasado por embarazos, ayudando a restaurar la apariencia del abdomen.

Su evolución en el tiempo

En el año 1980, la evolución técnica a partir de la lipoaspiración marcó un cambio en la historia de la cirugía abdominal.

Al inicio de la década de los 90 comenzaron a surgir trabajos sobre la asociación de lipoaspiración y cirugía abdominal, con la intención de reducir el despegamiento del colgajo abdominal y disminuir las estadísticas de complicaciones. En 1992, Illouz publica un trabajo en el que realiza la lipoaspiración en abdominoplastia tradicional, sin despegamiento del colgajo abdominal (mesh undermining), pero es en 2001 cuando Saldanha publica el primer trabajo sobre la lipoaspiración completa del abdomen asociada a la abdominoplastia clásica, realizando un despegamiento selectivo del colgajo abdominal y posterior transposición del ombligo. A partir de ahí, quedó establecida de forma segura la asociación de estas dos técnicas, con amplia indicación. Este nuevo procedimiento fue llamado lipoabdominoplastia con despegamiento selectivo.

De forma paralela, también ha evolucionado la forma de extraer la grasa. Desde que Dujarrier, en 1921, usase el curetaje para quitar grasa a una bailarina de ballet, quien posteriormente terminaría amputada, las técnicas de liposucción han evolucionado favorablemente en busca de conseguir una mejor y menos traumática extracción. Se han dado hitos importantes, como la técnica tumescente de Jeffrey Klein (1987), que consiste en anestesiar largas zonas combinando una mezcla de anestésico y epinefrina; pasando por la aparición de aparatos de mayor potencia en el momento de succionar (la power assisted liposuccion o PAL), así como la asociación de láser para generar una lipólisis que facilite la posterior extracción.

En este sentido, aparecen Scuderi y Zocchi, quienes describen el uso de ultrasonido en la liposucción (UAL). A partir de este momento, se desarrolla y estandariza su uso en la liposucción, siendo indudables sus múltiples beneficios. Uno de los más importantes es la extracción de la grasa corporal de una forma menos traumática para la piel, preservando la vascularización, hecho que posteriormente permitió poder asociarlo a la abdominoplastia y empezar a estandarizar su uso en el año 2003.

Cómo funciona el ultrasonido

El líquido tumescente es infiltrado en toda la zona de tejido graso a tratar (fig. 1). Este líquido contiene de forma natural burbujas de gas microscópicas, que se expanden y colapsan cuando se expone el líquido a la energía de ultrasonidos emitida desde las sondas. A su vez, la fuerza creada para el colapso de las burbujas de aire desaloja las células de grasa de la matriz de tejido graso para que puedan ser eliminadas fácilmente. A medida que las células de grasa se desplazan, se mezclan con la solución tumescente por un proceso llamado corriente acústica.

Adicionalmente, se rompen los grumos de grasa en pequeños grupos de células grasas intactas, que son aspiradas posteriormente (fig. 2).

Esta técnica es menos invasiva que la liposucción tradicional y produce menos trauma en los tejidos circundantes. Además, el ultrasonido puede ayudar a estimular la producción de colágeno, lo que puede resultar en una piel más firme y tersa.

Algunas personas optan por combinar la abdominoplastia con la liposucción ultrasónica para lograr resultados aún más impresionantes. La liposucción asistida por ultrasonidos es una técnica avanzada que utiliza ondas ultrasónicas de energía para disolver y emulsionar las células grasas antes de ser aspiradas. La combinación de estos dos procedimientos puede ofrecer a los pacientes una figura más esculpida y contorneada.

Mi forma de trabajar la lipoabdominoplastia

Primer paso

Siempre se inicia con el paciente en decúbito prono, excepto en los casos que requieran lipofilling glúteo y la estimación de grasa a obtener en la espalda no sea suficiente, en cuyo caso iniciaríamos el procedimiento en decúbito supino. Previamente, colocamos sonda urinaria, que dejaremos al menos el primer día de postoperatorio para vigilar el débito urinario y evitar retención en caso de inflamación excesiva del pubis (puesto que se trata de una zona de liberación de la faja postoperatoria), así como para evitar ensuciar la faja con orina.

Utilizamos infiltración tipo Klein (1 litro de suero ringer, 1 ampolla de adrenalina, 2 ampollas de lidocaina 5 %), dividiendo la espalda en 3 zonas en cada lado (fig. 3): espalda alta, media, y lumbar baja con flancos. Utilizamos skin ports fijos a la piel con seda 4/0, cada uno en una posición que permita realizar el ultrasonido con un radio de 25 cm. De esta forma, pondremos siempre uno en el rafe interglúteo (para tratamiento de triángulo de micaelis y flancos), uno en la parte superior del eje glúteo (para flanco y lipofilling de la zona de deep hip) y uno para cada lado de la línea del sujetador (para tratamiento de back rolls, PMI y flancos).

Procedemos a la infusión con bomba de infiltración, ya que es muy importante saber lo que infiltramos por cada minuto de ultrasonidos que aplicamos, así como para llevar un conteo más acusado de lo que sacaremos. Comenzamos por la grasa profunda y luego por la superficial en los casos que sea necesario. Dicho orden es muy importante a la hora de aplicar el ultrasonido, que iniciaremos en la capa superficial, de manera que la infiltración sea reciente, para evitar que la sonda tome contacto con una zona con escaso liquido y, por lo tanto, su efecto de emulsión sea precario, incurriendo en un daño mecánico de los tejidos.

A diferencia de una liposucción tradicional, en los casos en los que utilizamos ultrasonidos no infiltramos toda la espalda, sino que lo hacemos por zonas descritas, y no esperaremos a que la infiltración haga efecto, sino que procederemos inmediatamente a su aplicación (no siendo infrecuente tener que volver a infiltrar una zona si ha pasado mucho tiempo). Solemos aplicar ultrasonidos unos 2 minutos por cada 100 ml de infiltración con el ultrasonido al 80 % y utilizando una sonda de 3 anillos, excepto en los casos secundarios, donde utilizaríamos una sonda de 2 anillos al 70 % de poder.

Como particularidad personal, utilizo el modo C (continuo) del ultrasonido, aunque las guías recomiendan el modo V (Vaser) si no se está familiarizado con el aparato.

El tiempo de aplicación puede variar según se logre la emulsión del tejido, siempre teniendo en cuenta los signos que puedan indicar un posible daño en la piel circundante, como lo son el sangrado (al aplicar ultrasonidos no debe producir sangre) o manchas violáceas o livideces (sobre todo frecuentes al usar el ultrasonido con mucha fuerza, o de manera superficial en pieles finas).

La extracción de grasa la realizamos con cánulas atraumáticas bullet tip de 4,6 y 3,7 mm, sin aplicar ninguna fuerza y sin que el tejido oponga ninguna resistencia, vigilando la salida de grasa sin contenido hemático (en cuyo caso incurriríamos en un posible daño de la vascularización y posible hematoma). Esto es especialmente importante en la espalda, que no abriremos mediante abdominoplastia, a diferencia de la parte anterior y por el tiempo que trascurrirá hasta el final del procedimiento, para realizar la compresión final con fajas y foam adherente.

Por este motivo, y no siendo taxativo, utilizo drenajes (2) que se dejan abiertos tras terminar esta fase, para así drenar el líquido que se vaya acumulando mientras se esté en la fase decúbito supino.

Para conseguir un resultado adecuado de la espalda, en una lipoabdominoplastia, y para mejor realce del PMI (punto de máxima identación), es crucial esta primera fase, que nos permitirá soltar la piel para, posteriormente, poder arrastrarla sobre el plano muscular hacia adelante, con el fin de tensarla. Tras ser decantada la grasa, procedemos al lipofilling del glúteo y caderas. Cerramos los accesos con nylon 5/0.

Segundo paso

En decúbito supino y con los brazos semiabiertos, lo primero que debemos hacer es proteger los apoyos y descargar los glúteos recién infiltrados. Para ello colocamos un cojín debajo de las rodillas y un cojín lumbar, con doble intencionalidad: hacer presión en dicha zona y también evitar que el líquido infiltrado en la zona abdominal se desplace a la posterior y, por ende, a los drenajes, lo que conllevaría que los ultrasonidos no se apliquen correctamente y dañen.

Por el mismo motivo, dividiremos la piel del abdomen que se intuye que quedará en 3 zonas (fig. 4), una central y dos laterales separadas por una zona de marcación; y empezaremos por la zona central para evitar que el líquido se escurra hacia el lateral.

Utilizamos 3 puertos, uno umbilical superior y los otros dos en la línea de marcación de los oblicuos sobre la piel que se extirpará. A diferencia de la técnica descrita por el Dr. Saldanha, solo hago liposucción y ultrasonidos de la zona que se quedará, siendo muy importante realizar solo liposucción profunda en la parte central, y superficial y profunda en lo que posteriormente será la línea alba supraumbilical y los flancos.

La marcación de la separación de los oblicuos se hace quitando la grasa del plano superficial, accediendo a través de los dos puertos para evitar deformidades e irregularidades por falta de extracción. Esta extracción de grasa es total, justo debajo de la 10ª costilla y en lo que se intuye será la zona de marcación de los oblicuos (fig. 4).

Al ser una zona rica en perforantes que posteriormente serán cruciales, la técnica y el cuidado tienen que ser máximos, y la liposucción, muy suave y exenta de resistencia, para evitar el daño de las mismas. Esta línea de marcación variará ostensiblemente dependiendo del nivel y centímetros de plicatura a realizar, ya que esta arrastrará a medial la marcación y las perforantes, y al momento de tensar la piel hacia el pubis, podría dejar zonas de tensión evidentes en la piel a modo de irregularidad.

La energía y tiempos de ultrasonidos son muy importantes en este nivel, siendo habitual tener que bajar la intensidad si la piel de la espalda lo ha requerido, o si, por las características de la misma (piel fina), hay que tenerlo en cuenta. La liposucción de los flancos comunicará la zona posterior con la anterior, y una vez terminada es primordial recordar quitar el cojín lumbar para permitir reclutar la piel laxa de la espalda hacia la zona anterior.

Abdominoplastia

Una vez terminada la liposucción, replantearemos el patrón de abdominoplastia a realizar y procederemos a la incisión inferior, lo suficientemente baja para quedar tapada por la línea del bikini (esto generalmente concuerda con 3 cm sobre el rafe vaginal): la extenderemos recta hacia el lateral, hasta el tendón conjunto, y posteriormente con una inclinación hacia arriba, siguiendo el conducto inguinal.

Despegamos la piel y grasa no liposuccionada hasta llegar al tejido liposuccionado, donde se evidencia la imagen de trabéculas y perforantes intacta (fig. 5). Realizamos un túnel selecto para llevar a cabo la plicatura, que realizamos con sutura Maxon loop 1. Esta sutura será continua en los casos en los que dejemos el ombligo pegado al colgajo para su posterior implantación encima de la plicatura; o se hará en dos fases, supraumbilical e inflaumbilical, en los casos de transposición umbilical, para evitar ahorcarlo y la isquemia del mismo (fig. 6).

En algunos casos más severos de diástasis, la plicatura vertical de los rectos no es suficiente para tensar la aponeurosis, en cuyo caso procedo a realizar una horizontal teniendo en cuenta la posición del ombligo, ya que este tipo de plicatura lo bajará en los casos de trasposición umbilical.

Los objetivos de la abdominoplastia enumerados [ver cuadro rojo] son primordiales para conseguir un resultado óptimo; por lo tanto, en muchos casos es necesario replantear el patrón de exéresis cutánea después de llevar a cabo la liposucción. Por este motivo realizo exéresis cutánea de forma Taylor tack (fig. 7), realizando la tensión del colgajo a medial y abajo, de manera que me permita reclutar la piel de la espalda y mejorar la cintura sin incurrir en forzar las perforantes seleccionadas para hacer viable el colgajo. La mayor tensión la recibirán las líneas de marcación vertical pararectales, dejando más holgada la zona central del colgajo unido al pubis, para evitar la isquemia.

Después de la liposucción asistida por Vaser se lleva a cabo la abdominoplastia.

Posteriormente podríamos hablar de plicatura abdominal, que consigue corregir la diástasis de rectos durante este procedimiento (fig. 8). Se realiza una incisión en el área abdominal inferior, permitiendo el acceso a los músculos abdominales, que pueden estar separados o debilitados. Estos músculos se saturan y tensan, restaurando así la firmeza y tono muscular. Por último, se elimina el exceso de piel y grasa del abdomen, y la incisión se cierra cuidadosamente para minimizar las cicatrices visibles.

Posibles complicaciones

Es importante clarificar las diferentes posibles complicaciones que pueden existir en este tipo de cirugía:

  • Hematomas. Es la complicación más frecuente tras la realización de una lipovaserabdominoplastia. A veces no pueden ser evitados, incluso con hemostasia cuidadosa. Si las perforantes se retraen sangrando bajo la fascia hay que intentar la hemostasia con un punto en 8. Si no se logra, se establecerá un hematoma intramuscular que se manifiesta con dolor intenso, equimosis y aumento de la tensión y del tamaño abdominal, generalmente en las primeras 48 horas, y precisará de drenajes quirúrgicos y hemostasia de manera temprana.

El tratamiento de las colecciones pequeñas se puede realizar mediante aspiración. Una extubación lenta es fundamental para prevenir el sangrado. Para evitarlo es importante vigilar las alteraciones de la coagulación, hacer una hemostasia cuidadosa y evitar sustancias que aumenten el sangrado en el periodo preoperatorio.

  • Seroma. El seroma postoperatorio es habitual y no debería ser considerado una complicación, sino algo a explicar en el preoperatorio para reconocer y poder manejar a tiempo. La incidencia es mayor en las grandes pérdidas de peso preoperatorias, y el tratamiento consiste en drenaje mediante aspiraciones repetidas y compresión mantenida.
  • Infección. La incidencia es variable. Los gérmenes más comúnmente implicados son: Staphylococus, Streptococcus, Pseudomonas y Escherichia coli. Es una complicación rara, que generalmente se relaciona con hematomas o seromas no drenados y tejidos desvitalizados. Se manifiesta con calor, eritema, dolor y colección purulenta. El tratamiento consiste en la evacuación y drenaje de acúmulos purulentos, cultivo de la herida y antibióticos.
  • Dehiscencia. Es un problema multifactorial. Está en relación directa con la tensión del cierre, la cantidad del despegamiento y la extensión de la liposucción. También influyen el tabaquismo, el estado de la hidratación, la posición de la cama, la formación del seroma y las infecciones

Consideraciones tras la cirugía

El tiempo de recuperación después de una abdominoplastia combinada con liposucción asistida por ultrasonidos variará en función del paciente, pero generalmente se recomienda un descanso de al menos dos o tres semanas. Es normal sentir incomodidad y dolor durante los primeros días después de la cirugía, pero se pueden tomar analgésicos según la prescripción médica. Se darán al paciente instrucciones específicas sobre cuidados posteriores, como utilizar prendas de compresión para ayudar a reducir la hinchazón y apoyar el proceso de curación.

Es importante tener en cuenta que, si bien la abdominoplastia combinada con liposucción asistida por ultrasonidos puede proporcionar resultados excepcionales, no es una solución para la pérdida de peso. Se recomienda que los pacientes mantengan un estilo de vida saludable, que incluya una dieta balanceada y ejercicio regular para mantener los resultados a largo plazo.

Es imprescindible llevar a cabo un buen cuidado postoperatorio por parte del paciente, realizando masajes para acelerar y respetar la recuperación. Deberá llevar y mantener las fajas postoperatorias, una inmediatamente después de la cirugía, que cambiaremos posteriormente por otra para remodelar y adaptar el cuerpo.

La aplicación de foam adherente inmediatamente después de la cirugía tiene múltiples beneficios que van más allá del confort de la zona operada. Por su adherencia, impide que el plexo vascular superficial se inflame (imprescindible en la vascularización de la piel en una lipoabdominoplastia con ultrasonidos) y resulte en una posterior isquemia por congestión.

En resumen, la abdominoplastia combinada con liposucción asistida por ultrasonidos puede ser una opción adecuada para aquellos que deseen mejorar la apariencia de su abdomen. Sin embargo, es importante consultar a un cirujano plástico certificado para determinar los buenos candidatos y para discutir sus objetivos específicos.

Hemos de recordar que la seguridad y el bienestar deben ser siempre las principales consideraciones al plantear cualquier procedimiento quirúrgico.