Los rellenos dérmicos clasificados como inductores de colágeno son una tendencia creciente en medicina estética. En este artículo repaso mi experiencia personal con el PLLA, el PCL y HACa: indicaciones, dosis efectivas y tratamiento.
Por la Dr. Victoria Páez.
Existe un creciente interés en el término colágeno: los pacientes, cada día más, buscan tratamientos que mejoren esta proteína de la piel porque entienden que es algo positivo para ellos.
La tendencia de estos tratamientos es, por lo tanto, creciente: actualmente ya suponen un 20 % de todos los tratamientos faciales que se realizan en clínicas de medicina estética. En mercados más evolucionados en bioestimulación, como el brasileño, en menos de 3 años el mercado se multiplicó por 4. En España ahora mismo crece en torno al 20 % o más (algunas marcas por encima del 30 %).
En el cuerpo y en el tiempo
El colágeno es la proteína más frecuente del cuerpo humano, representando el 25 % de la proteína corporal total y el 70 % de la piel. Se compone de una cadena de triple hélice formada por aminoácidos, y este entrecruzado de cadenas forma una fibra muy resistente. Se han identificado hasta 28 tipos de colágeno en el organismo, y 42 genes que codifican cadenas de colágeno.
Las fibras de colágeno y elastina forman parte de la matriz extracelular, junto a la sustancia fundamental amorfa compuesta, entre otros, de glucosaminoglicanos (GAGs). Los glucosaminoglicanos que se ligan a proteínas forman proteoglicanos.
Entre los aminoácidos encontramos la prolina y la lisina, que confieren rigidez a la molécula. Estas dan hidroxiprolina e hidroxilisina con vitamina C como cofactor. Es por esto por lo que la deficiencia de vitamina C provoca que el tropocolágeno no se agregue para formar fibrillas y que aparezcan síntomas como úlceras gingivales o piel fina por falta de colágeno.
El colágeno es la proteína más frecuente del cuerpo humano, representando el 25% de la proteína corporal total y el 70% de la piel.
El colágeno tipo I es, con diferencia, el colágeno más abundante en el cuerpo. Tiene una composición de aminoácidos inusual, con un 33 % de glicina y un 10 % de prolina. También contiene un 0,5 % de 3-hidroxiprolina, entre otros aminoácidos hidroxilados. El colágeno es deficiente en algunos aminoácidos esenciales desde el punto de vista nutricional, como la fenilalanina, isoleucina y los aminoácidos de azufre. Por esta razón, la gelatina que es colágeno desnaturalizado no es una buena fuente de proteínas alimenticias.
El colágeno tipo I son fibras resistentes a la tensión, gruesas, de 2 a 10 micras y largas, y está producido por los fibroblastos, odontoblastos, condroblastos y osteoblastos. Tiene una pequeña cantidad de hidratos de carbono y en el colágeno fibrilar es bajo (0,5-1 % en los tipos I y III); aunque es mayor en algunos no fibrilares (14 % en el tipo IV). Se encuentra en un 85-90 % en la piel normal y también en el hueso, dentina, tendones, ligamentos, músculo y cemento de la matriz extracelular.
El colágeno tipo III está producido por las células musculares lisas, células reticulares y células de Schwann; son fibras más débiles y finas que también se encuentran en el tejido cicatricial.
El colágeno tipo V es parecido al tipo I; está producido por los fibroblastos y se encuentra en la dermis. El colágeno tipo VII también está en la dermis, y es un colágeno de anclaje.
El colágeno es la principal proteína de sostén del tejido conectivo, y su deficiencia da lugar a laxitud de la piel y arrugas. Aunque la vida media del colágeno es de 15 años, a partir de los 25 años bajamos un 1 % la producción de colágeno cada año. La piel envejece, y pierde estructuras de soporte. El tabaco, el sol o la alimentación son factores que aceleran este proceso.
Disminuye, asimismo, el número de mastocitos y fibroblastos de la dermis. El colágeno se desorganiza, y la elastina puede llegar a calcificarse, deshaciéndose la red que forman el colágeno y la elastina en la piel. Aumenta la rigidez y la dificultad de recuperación del tejido tras un trauma mecánico.
El colágeno, la queratina y la elastina dan a la piel su fuerza, elasticidad y estructura. Con la edad, la cantidad, la calidad y el tipo de colágeno cambian: se pierde colágeno dérmico, y el restante forma haces desorganizados en forma de cuerda.
En este contexto, y para paliar estos efectos, aparecen los inductores de colágeno inyectables: ácido poliláctico, policaprolactona e hidroxiapatita cálcica.
Los inductores de colágeno son rellenos dérmicos que, infiltrados en el tejido, estimulan la producción de colágeno.
Inductores de colágeno
Los llamados inductores de colágeno son rellenos dérmicos que, infiltrados en el tejido, estimulan la producción de colágeno.
Todos actúan a través de una reacción inflamatoria controlada, la cual consigue la estimular a los fibroblastos para formar nuevo colágeno. A partir del segundo día después de la implantación comienza una infiltración celular y la liberación de citoquinas y quemoquinas. Aparece una atracción de células gigantes y, a la tercera semana, ya se puede ver una cápsula de colágeno avascular alrededor de las partículas del producto infiltrado. Así pues, estos dispositivos médicos consiguen un remodelado de la matriz extracelular.
Los inductores de colágeno son rellenos dérmicos, pero además se pueden aplicar como un tratamiento de bioestimulación sin buscar un aumento de volumen. Los resultados aparecen de forma gradual a los 2-3 meses después del tratamiento.
No hay estudios que avalen la combinación de inductores de colágeno entre ellos y, sin embargo, sí que se han reportado algunos eventos adversos como aparición de nódulos cuando se han infiltrado en la misma zona anatómica dos productos diferentes cuando aún no ha terminado el efecto de uno de ellos. Por tanto, recomendamos esperar al menos un año para aplicarlos en una misma área del cuerpo. En el caso del ácido poli-L-láctico, se recomienda esperar dos años después de su infiltración.
tras 3 sesiones infiltrando 210 mg de PLLA por cada extremidad.
45 días de intervalo entre sesiones
Ácido poli-L-láctico (PLLA)
Se trata de un dispositivo médico de clase III. Es un polímero formado por enlaces covalentes de ácido láctico, usado desde hace décadas en muchos campos de la medicina. Los polímeros se descubrieron en 1930. El PLLA es un regenerador de colágeno. Activa una respuesta en los tejidos circundantes, incluida la proliferación de fibroblastos. La degradación de PLLA se acompaña por la aparición natural de colágeno en la zona inyectada.
Las micropartículas de ácido poli-L-láctico tienen un tamaño entre 40 y 63 micras de diámetro y se presentan en forma de suspensión cristalina. Es un polímero sintético biocompatible y biodegradable de la familia de los alfahidroxiácidos compuesto por enlaces covalentes de monómeros de ácido láctico. El ácido poli-L-láctico se mezcla siempre con agua estéril para inyectables, de acuerdo con lo señalado por la Farmacopea Europea, para su posterior infiltración en los tejidos. Está firmemente consolidado como un material de implante duradero.
La degradación del PLLA se produce por un proceso de hidrólisis no enzimática, por la que el polímero de ácido poli-L-láctico se transforma en monómeros de ácido láctico, que a su vez se metabolizan a dióxido de carbono o se incorporan al metabolismo de la glucosa para la glucogénesis.
La DL50 del PLLA es de 5000 mg por kg de peso; este dato nos garantiza seguridad para su uso en tratamientos corporales en los que se podría necesitar mayor cantidad de producto para conseguir los resultados.
Se infiltra en el tejido dérmico subcutáneo y su degradación se acompaña de un aumento de la producción de colágeno y una proliferación de los fibroblastos en la zona tratada. Estas son las principales células, junto a los mastocitos, productoras de colágeno en piel y tejido subcutáneo.
Se usa tanto para tratamientos faciales como corporales. En el 2012 aparece la primera publicación del uso no facial del PLLA. Mi experiencia con el uso de este inductor data del 2016, y desde entonces he desarrollado diferentes técnicas en tratamientos corporales en medicina estética; entre ellos, un procedimiento mínimamente invasivo, pero, sin embargo, con grandes resultados. Se puede aplicar para tratar la atrofia del tejido graso que acontece después de inyecciones repetidas en una zona, o para modelar la zona glútea o el contorno corporal.
Policaprolactona (PCL)
Es un relleno dérmico que estimula la producción de colágeno. Viene en forma de micropartículas de 25 a 50 micras de diámetro junto a un gel portador acuoso de carboximetilcelulosa que es un excipiente farmacéutico reconocido y se reabsorbe en 2-3 meses.
Las cadenas de PCL tienen una biorreabsorción por hidrólisis, que empieza desde el interior, dando ácido hidroxicaproico y agua. En la degradación, lo primero que disminuye es la longitud y el peso molecular de la cadena de polímero, y luego ya se hidroliza la propia molécula de policaprolactona. No deja residuos en el organismo, es un poliéster.
Consigue una corrección inmediata del volumen a restaurar o la arruga, debido al efecto del gel de carboximetilcelulosa, y un efecto a largo plazo por estimulación de la formación de colágeno por la policaprolactona.
Estimula la producción de colágeno tipo I con un efecto regenerativo; estas son fibras resistentes a la tensión, gruesas, de 2 a 10 micras de diámetro. Se usa como relleno facial y para tratar el envejecimiento de las manos. Sus efectos duran de 1 a 3 años, según la longitud de las cadenas.
Se suelen programar tratamientos de varias sesiones. La segunda sesión, para aportar más volumen, se realiza habitualmente después de 3-4 meses.
Está indicado para la implantación subcutánea y supraperióstica en la cara, para la corrección duradera de arrugas y signos o condiciones de envejecimiento facial.
La PCL está indicada para la implantación subcutánea y supraperióstica, para la corrección duradera de arrugas y signos o condiciones de envejecimiento facial.
También cuando queremos corregir la falta de colágeno a la vez que la atrofia de panículos grasos en la cara y en el dorso de las manos.
Hidroxiapatita cálcica (HACa)
La hidroxiapatita cálcica es segura y biocompatible; tiene un efecto de relleno inmediato debido a la matriz de gel de carboximetilcelulosa sódica, que consigue un relleno eficaz 1:1. La HACa estimula los fibroblastos para la producción de colágeno y se degrada finalmente en calcio y fosfato, componentes naturales de los huesos y dientes.
La neocolagénesis se consigue a través de la producción de colágeno tipo III, que progresivamente se convierte a tipo I. Además, estimula la regeneración de los tejidos. Aumenta asimismo la producción de elastina, que mejora la elasticidad de la piel. Estimula la proliferación de fibroblastos, mejora la contractilidad del fibroblasto y la angiogénesis, para el aporte adecuado de nutrientes a la piel. La hidroxiapatita actúa también a través de un estímulo mecánico: se ha visto una infiltración linfohistiocítica y formación de edema.
La duración de sus efectos llega al año y medio después de la infiltración del producto. Tiene estudios específicos para tratar no solo el rostro, sino también el envejecimiento del cuello y escote. Es un relleno muy versátil, puesto que lo podemos hiperdiluir con suero fisiológico o lidocaína y conseguir mejorar la elasticidad de los tejidos tratados sin que aumente el volumen.
La selección adecuada del paciente para infiltrar un inductor de colágeno y no otro es una labor primordial que debe hacer el facultativo.
Conclusiones
Los rellenos dérmicos clasificados como inductores de colágeno consiguen un rejuvenecimiento de los tejidos a través de su propia producción de colágeno, con efecto duradero. No se combinan entre sí, pero, sin embargo, sí se pueden plantear tratamientos combinados con rellenos de ácido hialurónico o aparatología para conseguir mejores resultados.
Es necesario, como en tantos procedimientos médicos, un manejo correcto y una correcta indicación dependiendo de lo que queremos corregir, la zona a tratar y la indicación registrada del producto. La selección adecuada del paciente para infiltrar un determinado inductor de colágeno y no otro es una labor primordial que debe hacer el facultativo, así como explicar con detenimiento al paciente cómo evolucionará el tratamiento y la aparición progresiva de los resultados.
Los inductores de colágeno cada vez se usan más en la práctica de la medicina estética por su versatilidad, tanto para tratamientos faciales como corporales, así como por la duración de sus efectos.
