Miomodulación de asimetrías faciales

asimetrias faciales

La corrección de las asimetrías faciales constituye un reto en nuestra práctica clínica habitual. Las asimetrías que vemos en nuestras consultas son en su mayoría debidas a la propia iatrogenia en la aplicación de la técnica con la toxina; bien por error en la localización de grupos musculares, defectos en las dosis (por exceso o defecto) o por difusión de la toxina a grupos musculares no deseados. Pero estos efectos remiten con el paso de los meses y no causan secuelas perdurables.

Por otro lado, las asimetrías también pueden ser debidas a parálisis faciales centrales o periféricas del nervio facial o de alguna de sus ramas marginales, causando secuelas permanentes desde el punto de vista estético y funcional.

Por Dra. Raquel Bances del Castillo

Dado que no es común en nuestra práctica habitual encontrarnos con un número elevado de asimetrías por iatrogenia, procederé en este artículo a describir mi experiencia en la corrección de asimetrías faciales en pacientes con parálisis faciales periféricas en diversos grados de afectación de los tres tercios faciales. De ellos podremos extrapolar conclusiones que aporten soluciones a nuestra práctica clínica diaria en la medicina estética.

La parálisis del nervio facial (VII par craneal) está considerada como la neuropatía periférica más frecuente. Dicho nervio puede afectarse en cualquier tramo de su trayecto (tanto intra como extracraneal) y por diferentes causas, entre las que destacan: lesiones congénitas, traumatismos, infecciones y tumores. La afectación del nervio facial produce un gran impacto sobre la calidad de vida de nuestros pacientes, ya que cualquier alteración de la mímica facial afectará a la comunicación gestual y ocasionará deformidades estéticas y funcionales que podremos mejorar con la inyección de toxina botulínica. Debemos ser capaces de solucionar estas asimetrías, que generan gran ansiedad en nuestros pacientes, y así poder mejorar no solo la estética sino también la funcionalidad, autoestima y calidad de vida de los mismos.

asimetrias faciales
Evolución de las secuelas tras la parálisis facial y del tratamiento con toxina durante el reposo facial

Causas y secuelas frecuentes

La etiología de la parálisis facial es variada (parálisis de Bell 51-73 %; traumática 5-22 %, postherpética o síndrome de Ramsay Hunt 7-14 %; iatrogénica 0,6-3,6 %). Otra causa de parálisis facial periférica (PFP) a tener en cuenta es la secundaria a neurinoma del acústico o a su exéresis quirúrgica. Supone el 6 % de los tumores extracraneales y el 80 % de los localizados en el ángulo pontocerebeloso. El 30 % de ellos dejará secuelas médicas o quirúrgicas. Como vemos, la parálisis de Bell es con diferencia la más frecuente (incidencia entre 11 y 40 casos nuevos cada año por cada 100.000 habitantes)1 y está producida por el virus herpes simple I.

Después de una lesión axonal parcial o severa, la regeneración del nervio facial será anómala y puede producir secuelas: sincinesias, contracción muscular mantenida o espasmos con dolor

La mayoría de las parálisis faciales se recuperan completamente entre las primeras cuatro y doce semanas. Pero existe un porcentaje variable de pacientes que permanece con algún tipo de secuelas pasado este tiempo. Cuando hay una lesión del facial con sección completa del nervio o cuando la parálisis es congénita (agenesia total o parcial) no puede esperarse que haya una recuperación espontánea completa.

Independientemente de la causa, después de una lesión axonal parcial o severa, la regeneración del nervio facial será anómala y puede producir secuelas: sincinesias (aparición de un movimiento involuntario acompañando a otro voluntario por error de reinervación), contracción muscular mantenida (mal llamada hipertonía) y espasmo con dolor. Estas secuelas son más frecuentes y severas cuando existe una mayor pérdida axonal.

Los pacientes que requieran tratamiento pueden presentar tanto ausencia completa de función como reinervación anómala del nervio facial. Podrán acudir a nuestra consulta en fase hipotónica o en fase de secuelas con sincinesias y contracción muscular mantenida (CMM).

Tratamiento con bótox

Desde el punto de vista del tratamiento de la parálisis facial, la toxina botulínica ha supuesto una gran ayuda. Forma parte del tratamiento no quirúrgico de la parálisis facial, siendo una ayuda terapéutica eficaz para reducir las secuelas producidas por la lesión del nervio facial2. Minimiza las sincinesias, permite individualizar patrones de movimiento y ayuda a mejorar la función de los músculos débiles o hipotónicos respecto a los hiperactivos. El objetivo principal de la miomodulación de las asimetrías faciales es intentar lograr simetría ocular y protección corneal, continencia oral, una sonrisa simétrica en reposo y una visión armónica en conjunto de la cara durante el movimiento facial.

El primer uso documentado de la toxina botulínica A (TB A) en la parálisis facial fue en 19893. Desde entonces han aparecido diversas publicaciones que avalan la eficacia y efectividad de la toxina con escasos efectos secundarios tras su uso4,5.

Es muy importante la valoración inicial del paciente en consulta; en ella valoraremos si predomina la hiperactividad del lado sano junto con hipotonía del lado afecto, o si está en una fase de secuelas con contracción muscular mantenida y sincinesias. También puede existir una combinación de todas estas alteraciones. Dependiendo de la exploración se decidirán los músculos a infiltrar, intentado mejorar siempre la simetría en reposo y armonizar la musculatura en la gesticulación facial. Por ello, es fundamental realizar una exploración cuidadosa y analítica de cada músculo y de su función.

Fase de intervención

La infiltración con toxina botulínica está indicada en cualquiera de las fases de la evolución de la parálisis facial excepto en la fase de reinervación inicial, cuando aún la musculatura está hipotónica y hay ausencia de tono en el lado afectado, con desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, aplanamiento de las arrugas frontales, asimetría en la apertura palpebral y en la posición de comisura bucal. En esta fase, la mejoría en la simetría se consigue mediante la infiltración en el lado sano. De este modo pretendemos disminuir la hiperactividad (real o relativa) del lado sano respecto al paralizado. Es decir, intentamos disminuir el predominio de un grupo muscular normal sobre su especular homónimo contralateral paralizado.

El uso de TB A en la fase de reinervación con secuelas nos permitirá mejorar el espasmo y la contracción muscular mantenida, así como las sincinesias.

En la fase de reinervación inicial, la mejoría en la simetría se consigue mediante la infiltración en el lado sano, para disminuir la hiperactividad (real o relativa) de este lado respecto al paralizado

La contracción muscular mantenida de determinados grupos musculares da lugar a una desviación de la comisura bucal hacia el lado de la parálisis, junto con una disminución de la apertura palpebral por contracción muscular mantenida (CMM), entre otras alteraciones.

En reposo, los pacientes refieren sensación de presión, tirantez y/o agarrotamiento en determinadas localizaciones faciales. En este caso, mediante la infiltración de la TB A podremos disminuir el tono de los grupos musculares afectos al debilitarlos directamente.

Debemos escoger siempre una dosis individualizada, dentro de unos rangos, para que no se produzca iatrogenia y debilidad en exceso.

Pre y postratamiento en reposo.

Cuando se produce reinervación con secuelas de sincinesias, su presencia nos indicará que existe una lesión axonal, lo cual ocasionará una asimetría facial de severidad variable durante la gesticulación. En función de la exploración de dicha sincinesia y de la fuerza de la misma utilizaremos la dosis de toxina que nos permita debilitar esos músculos implicados en el movimiento sin paralizarlos10. Nuestro objetivo es facilitar el movimiento funcional respecto al anormal (sincinético) que se superpone y domina, intentado siempre modular la fuerza muscular sin paralizar para mejorar la simetría durante la expresión facial y en el reposo11.

Desarrollo de la técnica

La técnica de infiltración de la toxina botulínica se realizará en los músculos que se han valorado en la exploración previa y según el grado de afectación muscular aplicaremos la dosis. Para ello debemos tener un adecuado conocimiento de la musculatura facial. Nuestro objetivo es mejorar la simetría tanto en reposo como en movimiento, así como la función existente. Buscamos una modulación muscular, no una parálisis de la misma. La técnica de infiltración es individualizada en cada paciente, pues no hay patrones que se repitan de un paciente a otro e incluso se modifican en cada infiltración del mismo paciente. Además, los puntos de infiltración varían en función de si predomina hipotonía, CMM o sincinesias. Es importante iniciar el tratamiento con dosis bajas (la mínima eficaz) para modificarlas en las sucesivas sesiones dependiendo de la respuesta al tratamiento previo, así como de la evolución del proceso y el estado de ansiedad/disconfort del paciente.

Como en cualquier técnica intervencionista que realizamos en nuestras consultas, es imprescindible que el paciente firme el consentimiento informado específico de tratamiento con toxina botulínica, y que incluya una autorización para realizar videofilmación, pues será muy útil para evaluar la respuesta y evolución del tratamiento.

Nuestro objetivo es mejorar la simetría tanto en reposo como en movimiento, así como la función existente. Buscamos una modulación muscular, no una parálisis de la misma

La técnica se realiza mediante la localización anatómica visual de la musculatura, basándonos en el conocimiento anatómico y la exploración física. Habitualmente diluimos 2 ml de 50 U de TB A o 4 ml en caso de disponer de envases de 100 U. De esta manera podemos obtener dosis de 1,25 U, 2,5 U y 5 U según el punto a aplicar. Como he comentado previamente, no hay dosis estándar, de forma que debemos individualizarlas en función del objetivo que hemos fijado con ese paciente, la edad, grosor muscular, grado de gesticulación y presencia de CMM.

Está descrito que más de 10 U en total alrededor del ojo (infiltración del Orbicularis oculi) se relaciona con la aparición de efectos no deseados12. No está descrita cuál es la dosis máxima recomendada para el tratamiento de la parálisis facial, pero hay que tener en cuenta que tanto los efectos terapéuticos como los adversos son dosis-dependientes.

Pre y postratamiento de pacientes con sincinesia severa ojo boca.

En el caso de la musculatura facial, no suele ser necesaria la utilización de guía electromiográfica o ecográfica. Generalmente, la precisión en la infiltración se obtiene del conocimiento anatómico preciso de la musculatura facial. Una vez decididos los músculos a infiltrar, así como la dosis total, inyectamos directamente los mismos, como cuando realizamos los procedimientos habituales estéticos con toxina en el tercio superior. Por tanto, no es necesaria la preparación previa con anestésico local ni la aplicación de frío. La dirección de la aguja debe seguir el trayecto de las fibras musculares a infiltrar, realizándolo de manera lenta para evitar la difusión y en la profundidad adecuada según el músculo. Habitualmente, las sesiones se repiten cada 4-6 meses. El tratamiento puede prologarse durante años.

Efectos adversos

Los efectos adversos son dosis-dependientes y, aunque en general suelen ser leves y pasajeros, los que con más frecuencia se describen en la literatura son:

  • ptosis palpebral (afectación del Levator palpebrae superioris o músculos extraoculares)
  • lagoftalmos (exceso de dosis sobre el músculo Orbicularis oculi inferior).
  • caída de la comisura de la boca (dosis excesiva en músculo Zygomaticus major > 10 U o en el Levator labii superioris).

Para intentar evitar su aparición siempre recomendamos comenzar las sesiones con dosis bajas y, en función de la respuesta, ir aumentando progresivamente tanto los puntos de infiltración como la dosis total. Dada la escasa cantidad de TB A infiltrada en cada sesión (no suele superar las 50 U) no es frecuente observar efectos adversos sistémicos. El paciente ocasionalmente puede referir cefalea o un cuadro pseudogripal en los primeros días.

Hipertrofia de maseteros

Como hemos comentado, la infiltración con TB A está indicada en cualquier paciente con parálisis facial, independientemente de la etiología y siempre que no esté contraindicado su uso. Puede emplearse en cualquier fase evolutiva, pero desde el punto de vista de nuestra práctica habitual, quizá el paciente que demande más nuestros servicios sea aquel que tenga secuelas de la misma y quiera corrección estética y funcional de su parálisis facial.

Fig. 1. Técnica de infiltración del músculo masetero con toxina botulínica.

En otro orden, podemos utilizar también el tratamiento con toxina botulínica para la corrección de asimetrías faciales debidas a hipertrofia de maseteros. Para ello podemos infiltrar la toxina en dicho músculo logrando disminuir su volumen y por tanto afinando el contorno mandibular. Describiremos la técnica incluyéndola en el tratamiento del hipertono de la musculatura masticadora.

La técnica de infiltración de los músculos masticadores13 comprende la infiltración de maseteros y temporales de inicio, ya que estos son los músculos de más fácil acceso. Existen otros músculos implicados en la masticación (músculo pterigoideo medial y lateral)14 pero el acceso a ellos requiere gran experiencia y el uso de técnicas de neurofisiología para evitar efectos indeseados por difusión de la toxina, lo cual puede ocasionar incompetencia velopalatina y disfagia.

Para la localización de los músculos masticadores solicitaremos al paciente que apriete fuertemente los dientes, pudiendo entonces localizar entre los dedos índice y pulgar los músculos maseteros (anterior y medial a la rama ascendente mandibular) y con el índice y medio localizaremos el músculo temporal (en la escama ósea del hueso temporal) evitando la arteria temporal (fig. 1). Generalmente infiltraremos el masetero por debajo de la línea tragus-comisura, en 3-5 puntos con un total de 20-50 U por músculo. La dosis dependerá siempre del grado de hipertono de dicha musculatura. Para el músculo temporal infiltraremos en 4-6 puntos con un total de 10-20 U por músculo.

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