Durante los últimos años, la popularidad de los tratamientos con plasma rico en plaquetas (PRP) ha aumentado considerablemente. Sin embargo, a día de hoy sigue sin haber un consenso en cuanto a la preparación y activación del PRP en la literatura existente. La autora realiza una revisión de los estudios principales disponibles para plantear la siguiente discusión: ¿es el PRP un tratamiento verdaderamente eficaz, como monoterapia o en combinación con otros tratamientos?
Por la Dra. María Galindo Rodríguez
La demanda del plasma rico en plaquetas (PRP) en Medicina Estética ha incrementado su demanda en estos últimos años en nuestras consultas. Aunque, de hecho, esta terapia viene ganando popularidad en la medicina regenerativa y otras especialidades desde la década de los cuarenta del siglo XX. El PRP como método restaurador y autólogo es un tratamiento menor frente a otro tipo de procedimientos de autotrasplante. La comprensión del papel que tenían algunos factores de crecimiento y citoquinas en el proceso de la regeneración tisular impulsó el interés del estudio de este tratamiento.
Un poco de historia del PRP
El primer factor de crecimiento fue descrito por Levi-Montalcini en 1948. Sin embargo, el primer factor de crecimiento, denominado “factor de crecimiento epidérmico” (EGF de las siglas en inglés de epithelial growth factor), fue descubierto en 1960 gracias al aislamiento que pudo realizar Stanley Cohen. Los factores de crecimiento son sustancias que intervienen en la supervivencia, proliferación, migración, diferenciación y apoptosis celular. A partir de este primer hallazgo se han ido descubriendo diversos factores de crecimiento, así como sus posibles utilidades.
Actualmente el PRP es utilizado en distintas áreas de la medicina como cirugía plástica, otorrinolaringología, cirugía general, medicina deportiva, dermatología, oftalmología, traumatología y ginecología. Dentro de la medicina estética, las distintas aplicaciones, que más adelante desarrollaremos, son: rejuvenecimiento cutáneo, celulitis, alopecia, acné y cicatrices, coadyuvante a otros tratamientos (radiofrecuencia, peelings, láser ablativo/ fraccional), reafirmación cutánea, antienvejecimiento prematuro, estrías y flacidez.
Mecanismo de acción
Ante una lesión tisular, el organismo crea un coágulo plaquetario con dos funciones:
- Crear una barrera hemostática en el lugar de la lesión para evitar la pérdida sanguínea y prevenir la entrada de organismos extraños.
- Crear una zona en la cual pueden migrar y dividirse las nuevas células, que reemplazan a las células dañadas o destruidas. Diferentes estudios han demostrado que los factores de crecimiento (GFs, de las siglas en inglés de growth factor) derivados de las plaquetas, influyen en la migración, proliferación y diferenciación celular, coagulación, angiogénesis, activación de macrófagos y otros procesos inflamatorios y respuesta inmunitaria.
En el PRP se pueden encontrar más de 20 GFs, entre ellos, el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformador-beta (TGF-β), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1); citoquinas (IL-1, IL-6, IL-4, I-10) y múltiples proteínas activas que aumentan la síntesis de colágeno tipo I y la proliferación de fibroblastos en la dermis, lo cual, en teoría, repercutiría en la regeneración de colágeno y otras estructuras cutáneas.
Métodos de obtención
El PRP se obtiene de forma manual, mediante técnica abierta, o mediante kits desechables con técnica cerrada. Se extraen de 20 a 30 ml de la sangre del propio paciente, aunque esto puede variar según el tratamiento que vayamos a realizar.
La técnica abierta se realiza con la extracción de sangre, que se almacena en tubos estériles con citrato sódico al 3,8 % como anticoagulante, lo más estéril posible. En cuanto a la técnica cerrada, el método empleado deberá seguir las instrucciones descritas en cada sistema comercial. Algunos de estos kits preparados utilizan la técnica de separación en gel (fig. 1). Estos contienen de 1 a 2 ml de un gel de polímero tixotrópico en el tubo de recolección de sangre. El gel tiene una gravedad más baja que los glóbulos rojos y los glóbulos blancos, pero mayor que las plaquetas. Al centrifugar, el gel se deposita entre el plasma que contiene plaquetas y los otros componentes.
La centrifugación de la sangre nos va a permitir compactar las fracciones celulares. No hay un consenso sobre el protocolo a seguir en cuanto a la cantidad, tiempo y velocidad de centrifugación del PRP. Como ejemplo de esto, podemos centrifugar a 3200 revoluciones por minuto (rpm) durante 15 minutos la sangre extraída, dando como resultado 2-3 ml de plasma enriquecido en plaquetas con concentraciones variables.
Dicho plasma se centrifuga de nuevo durante 8 minutos a 1800 rpm, a temperatura ambiente. Otra manera descrita de la técnica de centrifugación es de 100 a 300 G durante un lapso de 5 a 10 min para el primer centrifugado y de 400 a 750 G entre 10 y 17 min para el segundo centrifugado.
Tras la centrifugación, el PRP puede ser activado tras la agregación de 0,05 ml de cloruro de calcio por cada mililitro de plasma, o bien no activar el plasma, ya que este efecto ocurre de forma natural.
Contraindicaciones
Aunque el PRP es un tratamiento seguro, existen algunas contraindicaciones absolutas y otras relativas.
- Absolutas: trombocitopenia severa, disfunción plaquetaria, sepsis, inestabilidad hemodinámica, infección local, lupus eritematoso sistémico y porfirias.
- Relativas: ingesta de salicilatos y otros AINEs 7 días previos al procedimiento, plaquetas inferiores a 105/μl, Hb menor a 10 gr/dl, inyección de corticoides en el sitio a tratar hasta 1 mes antes, abuso de alcohol y tabaco, uso de glucocorticoides sistémicos en las 2 semanas previas, enfermedad reciente, fiebre y cáncer.
Aplicaciones en medicina estética
Algunas de las aplicaciones más destacadas que encontramos son las mencionadas a continuación:
Fotoenvejecimiento cutáneo
El proceso de envejecimiento de la piel es un fenómeno biológico complejo degenerativo, que puede dividirse en intrínseco y extrínseco. Este proceso afecta a las capas profundas de la piel, produciendo una degradación celular y de la matriz extracelular, con la disminución de la vascularización y atrofia del tejido adiposo. Durante el fotoenvejecimiento hay una destrucción progresiva de la red de elastina en la dermis y las fibras elásticas se vuelven gruesas y tortuosas.
El uso de PRP ha reportado un aumento de la elasticidad dérmica, estimulando la degradación de los componentes de la matriz extracelular causadas por el fotodaño, así como induciendo la síntesis de colágeno por estimulación de los fibroblastos por diversos mecanismos, como el aumento de la proliferación de fibroblastos dérmicos, el incremento de la expresión de metaloproteínas de la matriz (MMP-1, MMP-2), el aumento de la producción de procolágeno tipo I, colágeno tipo I y la aceleración de cicatrización de heridas.
Podemos encontrar estudios donde utilizan el PRP tanto en monoterapia como en combinación con otras técnicas mediante la inyección intradérmica, dispositivos intradérmicos e incluso de forma tópica.
Alopecia
El plasma rico en plaquetas (PRP) en la alopecia induce la proliferación celular de la papila dérmica del folículo capilar por la regulación del factor de crecimiento de fibroblastos 7 (FGF-7) y de la β-catenina y las protege de la apoptosis por medio de las quinasas relacionadas con la señalización extracelular (ERK) y señalización AKT (molécula antiapoptótica).
Se produce un incremento de la angiogénesis alrededor de los folículos pilosos gracias al VEGF y PDFG, dando lugar a un incremento del crecimiento de este. Estos factores parecen prolongar la fase de crecimiento anágena del folículo piloso. A nivel histológico, la inyección de PRP activado produce un aumento del grosor de la epidermis, un incremento del número de folículos del cuero cabelludo, así como la vascularización entre folículos e índice de proliferación de queratinocitos basales, observándose este hecho por un aumento del marcador de proliferación Ki67 en las células situadas en la región basal del epitelio estratificado de la epidermis.
Tal es el caso, que ha quedado acreditado que se produce un aumento de la densidad, el espesor y el recuento folicular en pacientes con alopecia capilar, pero no hay un protocolo establecido común para la realización del tratamiento de la alopecia con PRP.
Ha quedado acreditado que el PRP produce un aumento de la densidad, el espesor y el recuento folicular en pacientes con alopecia capilar, pero no hay un protocolo establecido común para la realización del tratamiento
Estrías y cicatrices
Las estrías son roturas de la dermis que dan origen a atrofias lineales sinuosas en la piel producidas por el estiramiento del tejido, ocasionándole un daño irreversible. Dicho de otra manera, son cicatrices. Hay dos tipos de estrías; las estrías rojas o rubras, que son las de aparición más reciente y más anchas, y las estrías blancas o
albas, que son más antiguas y estrechas.
En algunos pacientes con acné, la respuesta inflamatoria resulta en cicatrices desfigurantes.
Hay un gran abanico de tratamientos para las cicatrices postacneicas (cirugía, láser ablativos y no ablativos, dermabrasión mecánica, etc.). De estas múltiples opciones, el tratamiento debe adaptarse a las necesidades, a la tolerancia y a las condiciones del paciente.
No obstante, tanto en el tratamiento de las estrías como en las cicatrices postacneicas, el objetivo es mejorar la calidad de ambas, ya que, en ningún caso, actualmente, se dispone de un tratamiento definitivo que las mejore por completo.
El PRP, tanto en las estrías como en las cicatrices, produce un aumento de la síntesis de colágeno y de la matriz extracelular de la dermis. Puede utilizarse tanto en monoterapia como en combinación con microdermoabrasión, de manera tópica o inyectada.
Discusión
El uso de PRP se ha extendido en los últimos años a distintas áreas de la medicina estética, sobre todo en la alopecia, para cicatrices y en el rejuvenecimiento facial. A día de hoy no hay un consenso en cuanto a la preparación y activación del PRP. No todos los dispositivos recuperan en el proceso de centrifugación la misma cantidad y calidad de plaquetas; que, además, va a depender de otros factores como la edad del paciente y el volumen extraído.
Estas diferencias sustanciales que surgen en los distintos estudios hacen que los resultados significativos sean realmente pobres. Los estudios futuros sobre el PRP deberían detallar más verazmente el volumen de extracción, la dosis de plaquetas, la tasa de recuperación de las plaquetas y la cantidad de inyección de plaquetas, entre otros, dado que la cantidad de los factores de crecimiento concentrados van a tener un papel fundamental en el resultado, como afirma Sevilla et al1.
En el estudio de Kim et al.2 se demostró, de manera in vitro, que no solo se produce un aumento de colágeno tipo 1, sino que también se produce un aumento de la expresión de las metaloproteasas MMP-1 y MMP-3, por lo que el PRP podría tener un papel fundamental en la mejora de la piel fotoenvejecida. Sin embargo, no deja de ser un estudio donde no se ha probado su eficacia ni seguridad realmente a nivel clínico.
En algunos estudios de casos no aleatorizados encontramos que utilizan escalas como la calificación de gravedad de arrugas (WSRS), la escala de mejora estética global (GAIS), la escala de homogeneidad y textura (SHnT) y autoevaluaciones de satisfacción del paciente, que no dejan de ser escalas subjetivas que no están exentas de sesgos. El paciente no puede ser su propio evaluador.
Así, encontramos estudios como el de Elnehrawy et al.3, donde se realizó un análisis limitado con 20 sujetos, observándose que en un 40 % de los pacientes con arrugas profundas no se obtuvo una mejoría después de 8 semanas de tratamiento con PRP, pero propone que el PRP es más eficiente en los pacientes más jóvenes y en aquellos casos en los que el grado de arruga sea menor. Para ello utilizó la escala WSRS, la escala ShnT, una escala de evaluación del profesional y una escala de satisfacción del paciente. Por tanto, sus datos significativos están basados en escalas subjetivas.
Mehryan et al.4 realizó un estudio con 10 participantes donde evaluaron la homogeneidad de la ojera con resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, no hubo resultados en la hidratación, líneas de expresión e índice de visibilidad. Al igual que en el estudio de Elnehrawy, los resultados se basaron en escalas de satisfacción.
Por otro lado, encontramos el estudio de alopecia de Cervilli et al.5, donde seleccionaron a 10 pacientes con alopecia androgénica que durante 1 año no habían sido tratados ni de forma tópica ni sistémica. El estudio fue aleatorizado comparándose la parte de la aplicación del PRP contra placebo. La evaluación del tratamiento se realizó mediante TrichoScan y fototricogramas, donde se analizaban parámetros como el número de cabellos, densidad, diámetro, relación anagen/telogen y relación vello velloso/cabello.
También se realizó una evaluación histológica al inicio del estudio y 2 meses después del último tratamiento con PRP. Los resultados de este estudio mostraron un aumento significativo en el recuento medio de cabello para el área de tratamiento tras 3 meses. Finalmente, también en el área de tratamiento, se observó un incremento en la densidad total del cabello en comparación con el valor inicial después de 3 meses, y el área de control mostró una disminución.
Similarmente, encontramos el estudio de El-Domyati et al.6, donde encontramos la aplicación del PRP, pero en cicatrices atróficas postacneicas. Los 24 pacientes fueron aleatoriamente divididos en 3 grupos: grupo A (un lado de la cara dermaroller + PRP y el otro solo dermaroller), grupo B (un lado dermaroller + TCA 15 %; el otro solo dermaroller) y grupo C (un lado PRP + dermaroller, y el otro, dermaroller + TCA 15 %).
Como resultado, en el grupo A y B hubo un aumento significativo del grosor de la epidermis de ambos lados, solo que en el lado tratado con PRP aumentó un poco más el grosor en comparación con el lado no tratado. Sin embargo, aunque en el grupo C hubo también un engrosamiento significativo de la epidermis de ambos lados, no hubo una diferencia significativa entre el lado de PRP + dermaroller y dermaroller + TCA 15 %.
Por último, recientemente se demostró que después de la inyección de PRP en la zona retroauricular (zona no fotoenvejecida), se producen cambios en la dermis reticular.
Hubo un gran desarrollo del grosor de la dermis reticular, que resultó de la deposición horizontal de capas de fibras elásticas maduras, colágeno y fibroblastos activados. La gran proliferación de fibras elásticas y colágenas y la morfología de los fibroblastos sugieren que en algunas zonas se produce una reacción fibrótica más que una regeneración como tal. Por tanto, cabría preguntarse si la aplicación del PRP induce a la producción del colágeno por una fibrosis como tal o es por el mecanismo de la propia inyección.
Cabe destacar este punto, ya que se ha observado que el propio hecho de inyección genera un proceso inflamatorio, activando mecanismos de reparación que provocan la estimulación de fibroblastos, así como un aumento de células inmunitarias y macrófagos que secretan GFs e interleuquinas, lo que conlleva un efecto de redensificación y mejora de la piel. Es por ello que muchos estudios no pueden ser tomados en cuenta si no contienen este control.
Además, la calidad del PRP varía entre pacientes. Se ha observado PRP de baja calidad debido al estilo de vida, por tanto, el sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo afectan a la calidad de este. Debido a este hecho, se deberían hacer estudios en los que se analicen los principales GFs e interleuquinas de la muestra que es aplicada a cada paciente, normalizando el resultado estético a la cantidad que de estas moléculas contiene el PRP del paciente.
Conclusión
Hoy en día hay múltiples estudios donde el PRP produce una mejora significativa tras su aplicación. Los resultados de muchos de ellos tienen una evidencia limitada. Se necesitan estudios más rigurosos (como ensayos aleatorios), con muestras más grandes y seguimientos de más de 12 meses para llegar a un consenso estándar uniforme para la preparación y aplicación del mismo, así como la normalización del resultado a la calidad del PRP extraído, pudiéndose así determinar si el PRP es un tratamiento verdaderamente eficaz, como monoterapia o en combinación con otros tratamientos, y por ende, si la inducción del colágeno a través de la fibrosis es debida al propio PRP o al mecanismo de la propia inyección.
También te puede interesar…
➤ MCT Plasma, el futuro del PRP
