Nuevos avances en rinoplastia (I)

La rinoplastia es una de las intervenciones quirúrgicas más demandantes dentro del área de la otorrinolaringología. La alta variabilidad de la anatomía nasal, la complejidad de las dinámicas operatorias y el a veces impredecible proceso de desinflamación y contracción cicatrizal hacen cierto el viejo proverbio de Eugene Tardy: “el estudiante de rinoplastia no se gradúa nunca”.

El gran atractivo que ejerce esta operación en los profesionales que la realizan hace que continuamente aparezcan nuevos avances y refinamientos técnicos. Si bien muchos de ellos no logran pasar el examen del tiempo, otros poco a poco se han ido incorporando a la práctica habitual. En este artículo [publicado en dos partes, en números consecutivos de la revista EME] queremos destacar los aspectos técnicos más relevantes desarrollados en el campo de la rinoplastia en los últimos años.

Por Pablo Casas Rodera, Gustavo Suárez Páez, Javier Galindo Delgado-Ureña y Eduardo Morera Serna

Rinoplastia ultrasónica | Pablo Casas Rodera

El manejo de la bóveda osteocartilaginosa continúa presentando desafíos para los cirujanos de rinoplastia. Es necesario encontrar un método atraumático que permita remodelar los huesos nasales de la forma más precisa. En los últimos años, el autor ha intentado buscar una técnica que ofrezca más control y precisión tanto en las osteotomías como en el refinamiento del dorso para evitar asimetrías, la desestabilización de los huesos nasales y las irregularidades óseas. Todos estos hallazgos son muy comunes en las rinoplastias de revisión, y muchas veces son causados por osteotomías no controladas y por un refinamiento óseo inadecuado.

En los últimos años, los cirujanos han comenzado a utilizar instrumentos ultrasónicos para el manejo de la bóveda ósea y las osteotomías¹. Estos dispositivos minimizan las lesiones de los tejidos blandos, porque utilizan una frecuencia de 25 a 29 kHz para cortar o limar hueso, siendo necesaria una frecuencia mayor de 50 kHz para poder cortar estructuras neurovasculares².

Abordaje con piezotomo

Este artículo presenta la técnica quirúrgica actual del autor para el manejo de la bóveda osteocartilaginosa con la utilización de un piezotomo ultrasónico, basada en una serie de 580 casos realizados durante un período de 34 meses. El autor comenzó a usar el piezotomo ultrasónico para la cirugía de rinoplastia en abril de 2017. El piezotomo utilizado fue el Piezotome Solo (Grupo Acteon, Mérignac, Francia), que tiene una amplia variedad de terminales para poder tratar los huesos nasales (fig. 1).

Todas las operaciones se realizaron a través de un abordaje abierto. El abordaje fue suprapericóndrico sobre los cartílagos alares y triangulares, y subperióstico sobre los huesos nasales, exponiendo la bóveda ósea de forma completa³.

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Usando un terminal scraper se lima la giba ósea (fig. 2) preservando la giba cartilaginosa, tanto el tabique como los cartílagos laterales superiores. Con esta técnica nunca se produce un techo abierto porque los cartílagos y la mucosa subyacentes no sufren daños con el piezotomo⁴.

La osteotomía lateral se realiza con un terminal en sierra recto, lo más baja posible en el surco nasofacial, comenzando por encima de la inserción del cornete inferior y continuando de forma ascendente. Posteriormente se realiza una osteotomía oblicua medial conectando a la osteotomía lateral a través de una pequeña osteotomía transversal. Debido a que el piezotomo no daña la capa interna de mucopericondrio, los huesos son completamente estables.

Solo en los casos en que la pirámide ósea es estrecha y simétrica el autor no realiza la osteotomía oblicua medial. En estos casos, realizar solo las osteotomías laterales y transversales es suficiente para estrechar la pirámide ósea, proporcionando una gran estabilidad. Esto ha sido sugerido en el pasado por Vitaly Zholtikov⁵. En casos de narices desviadas, el autor realiza una osteotomía lateral doble en el lado largo y una osteotomía lateral única en el lado corto, realizando siempre las osteotomías oblicuas medianas y transversales. De esta forma podemos medializar el hueso convexo y lateralizar el hueso cóncavo y fijar su posición con el uso de un injerto expansor largo, extendido cefálicamente para mantener la posición lateralizada del hueso. Una vez completadas las osteotomías, los bordes óseos se alisan con un terminal de limado (fig. 1). Este refinamiento se realiza bajo visión directa, lo que es una gran ventaja respecto a los métodos clásicos, y es la forma más efectiva, precisa y segura de remodelar la bóveda ósea.

Una gran ventaja de la septoplastia con la utilización del piezotomo es el manejo seguro de las desviaciones septales altas. Se pueden corregir sin utilizar el movimiento de torsión del tabique, lo que aporta mucho menos riesgo de fractura irradiada a la base del cráneo.

Después de eliminar la giba ósea cartilaginosa y realizar las osteotomías, la reconstrucción del tercio medio es obligatoria para poder conseguir las líneas estéticas dorsales más bellas y rectas. Debido a que la giba ósea se eliminó con el piezotomo y no con un osteotomo, no existe un techo abierto y los cartílagos laterales superiores están intactos, por lo que pueden usarse para obtener una mejor reconstrucción del tercio medio⁶.

Novedades con esta técnica

La adopción de nuevas técnicas en la cirugía de rinoplastia a veces es difícil debido al uso de nuevos principios y cambios en nuestra técnica. Existen cuatro cambios evidentes con la técnica ultrasónica. Primero, el abordaje extendido de toda la bóveda ósea, que permite una mayor visibilidad y precisión en el trabajo. Para utilizar el piezotomo en las osteotomías laterales, el cirujano debe realizar un abordaje subperióstico de toda la bóveda ósea. Una de las principales ventajas de esta amplia exposición es la capacidad de evaluar visualmente la bóveda ósea antes y después de las osteotomías. El autor no ha visto inconvenientes con esta gran elevación. El edema y la equimosis son menores que con la técnica clásica.

Una gran ventaja de la septoplastia con la utilización del piezotomo es el manejo seguro de las desviaciones septales altas. Se pueden corregir sin utilizar el movimiento de torsión del tabique

En segundo lugar, podemos introducir el concepto de rinorrefinamiento, que nos permite una mayor precisión y seguridad en el limado del área K. Después de las osteotomías, se puede lograr un refinamiento preciso raspando el borde cefálico de las osteotomía oblicuas mediales. Esta técnica permite un manejo y refinamiento exquisito del área K y de la transición de la bóveda ósea a la bóveda cartilaginosa. Este refinamiento es muy meticuloso y proporciona un control muy superior, también realizado bajo visión directa. Intentar realizar este refinamiento con las limas clásicas es peligroso, debido al alto riesgo de desestabilización de los huesos nasales.

En tercer lugar, la eliminación de la giba ósea se realiza sin alterar la bóveda cartilaginosa subyacente, lo que facilita la reconstrucción del tercio medio.

Por último, el cuarto cambio es que las osteotomías se realizan manteniendo intacto el periostio y mucosa subyacentes, lo que aporta estabilidad. Antes del uso del piezotomo, el tratamiento de la bóveda ósea era un misterio debido a la exposición limitada. El cirujano debía asumir que las osteotomías eran simétricas. Estas líneas de fractura ocurrían muy a menudo en el punto más débil de las paredes laterales y tomaban el trayecto de menor resistencia en la pared lateral ósea, que podía o no coincidir con el trayecto deseado. Realizar las osteotomías bajo visión directa ofrece un mayor control y corrección estética de las asimetrías.

La técnica personal del autor consiste en una osteotomía lateral seguida de una osteotomía oblicua medial y una osteotomía transversa para unir ambas.

La técnica personal del autor consiste en una osteotomía lateral seguida de una osteotomía oblicua medial y una osteotomía transversa para unir ambas

En la experiencia del autor, la rinoplastia ultrasónica con el uso del piezotomo aporta enormes ventajas. Esta técnica ofrece un análisis más preciso y una ejecución quirúrgica con resultados superiores en el manejo de la bóveda osteocartilaginosa.

Rinoplastia de preservación | Gustavo Suárez Páez

Una de las maniobras más comunes realizadas en rinoplastia es la resección de giba osteocartilaginosa o gibectomía con la finalidad de alinear el dorso y armonizar el perfil de la nariz. Durante este paso esencial, el cirujano debe resecar porciones del dorso óseo y cartilaginoso seguido de la reconstrucción del conocido techo abierto que aparece una vez se ha resecado esta estructura única.

La reconstrucción del tercio medio es una parte crítica en esta cirugía y por lo general involucra el uso combinado de injertos estructurales (spreader graft, spreader flap), técnicas de sutura (clocking sutures) o injertos de camuflaje. Durante una rinoplastia, este paso no solo consume tiempo, además requiere uso de cartílago septal, un recurso limitado que con cierta frecuencia es usado también para el soporte y cirugía de la punta nasal. Incluso la mejor reconstrucción puede generar secuelas funcionales y/o estéticas a lo largo del tiempo.

Rinoplastia de Preservación (RP) es un término descrito por Daniel⁷ para describir una técnica de rinoplastia con las metas fundamentales de reemplazar resección por preservación de los tejidos y estructuras nasales, evitando rinoplastias secundarias complejas y minimizando la tasa de revisión quirúrgica.

La filosofía de la rinoplastia de preservación tiene tres partes fundamentales^7-10: elevación de los tejidos blandos en el plano subpericóndrico-subperióstico⁷; preservación de la integridad del dorso osteocartilaginoso (preservación dorsal)⁸; respeto máximo de los cartílagos alares manejándolos con técnicas de sutura⁹.

Los principales problemas con esta técnica tienen que ver con la inestabilidad de la pirámide nasal, responsable de las desviaciones del eje o recurrencia de la giba

Los principales problemas con esta técnica, reportados en la literatura y experimentados por este autor, tienen que ver con la inestabilidad de la pirámide nasal, responsable de las desviaciones del eje o recurrencia de la giba^7,8. En este artículo se hace un análisis de la biomecánica de la técnica preservadora de dorso mediante la tira subdorsal.

Técnica quirúrgica

Los tejidos blandos son disecados del esqueleto nasal usando el plano suprapericóndrico o subpericóndrico, dependiendo de la anatomía de los cartílagos (débiles o fuertes, respectivamente); la pirámide ósea se diseca en el plano subperióstico extendido en el compartimiento lateral en preparación para las osteotomías bajo visión directa. En la región del rádix se mantiene intacto el periostio para favorecer una fractura en tallo verde y así evitar un escalón óseo.

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Push down y let down

El push down consiste en resecar una tira de cartílago cuadrangular (fase septal) seguido de osteotomías laterales, transversas y de rádix para impactar posteriormente la pirámide nasal hacia la fosa piriforme (fase ósea).

La técnica let down comparte la misma resección septal, pero en cambio es seguida de una resección de una cuña del proceso ascendente del hueso maxilar. La pirámide nasal será luego movilizada hacia abajo descansando sobre la fosa piriforme.

Conceptualmente, el septo nasal puede ser abordado por 3 zonas:

a) Desde su porción más alta en la unión septotriangular⁹, presionando hacia abajo exclusivamente la bóveda cartilaginosa.

b) Desde la porción basal^8-11, manteniendo la unión septotriangular y manteniendo la bóveda intacta, derribando toda la estructura como una unidad.

c) Desde una posición medial estratégica¹², trayendo los triangulares y el tabique adjunto hacia abajo descansando sobre el septo restante.

En nuestra práctica diaria utilizamos habitualmente la resección septal alta o tira subdorsal en la mayoría de casos que cumplen con indicación de técnica preservadora.

Fase septal (resección del pedestal central)

El primer corte (incisional) se realiza justo en la unión septotriangular en el punto “W”7 (fig. 3A) y continúa hacia craneal justo por debajo de la bóveda cartilaginosa hasta contactar con la lámina perpendicular del etmoides (LPE). El segundo corte (excisional) se realiza en una posición inferior de acuerdo a la cantidad de reducción dorsal planificada (fig. 3D). El siguiente paso es resecar una porción triangular de LPE usando una gubia pequeña o tijera de hueso para crear espacio para el descenso de la pirámide ósea. La cantidad de LPE removida debajo de la bóveda ósea debe ser limitada para evitar cualquier hundimiento innecesario y evitar un escalón visible en la zona del rádix (fig. 3B).

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En nuestra práctica diaria utilizamos de manera habitual la resección septal alta o tira subdorsal en la mayoría de casos que cumplen con indicación de técnica preservadora

Fase ósea (movilización completa de la pirámide ósea nasal)

Las osteotomías transversas pueden ser realizadas mediante el bisturí piezoeléctrico, osteotomos o sierras manuales, siempre manteniendo intacta la adherencia al periostio interno que sirve de ayuda en el soporte de la pirámide nasal. Las osteotomías laterales son realizadas con una angulación de 45-65º para facilitar el descenso de los huesos. Estas osteotomías pueden ser realizadas antes de la fase septal cuando la pirámide es más estable. En la zona del rádix intentamos realizar una fractura en tallo verde, debilitando solo la cortical externa mediante un corte oblicuo percutáneo usando un osteotomo de 2 mm (fig. 3E).

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Descenso del dorso

La movilidad de la pirámide nasal es comprobada sosteniendo la misma entre los dedos índice y pulgar y realizando movimientos laterales para verificar si todas las osteotomías están conectadas. Luego, usando un elevador de Freer, el periostio interno es disecado para facilitar el descenso de la pirámide nasal.

Maniobras adjuntas (disección del área K lateral)

Usando tijeras de punta y un elevador de Freer, el área K lateral es disecada, liberando las adherencias al ligamento piriforme longitudinal. Esta maniobra permite facilitar la rectificación del dorso de convexo a derecho o incluso levemente cóncavo y disminuye la incidencia de convexidad recurrente.

Limitaciones y complicaciones

Existe un potencial de convexidad dorsal recurrente o residual así como de lateralización de la pirámide ósea después de la rinoplastia con PD, que varía del 12 al 16 %; y la tasa de recurrencia parece ser mayor en casos con gibas mayores de 4 mm¹⁴.

La giba residual o recurrente y la lateralización de la pirámide ósea pueden atribuirse a diversas razones que pueden ser divididas en tres grupos¹⁴:

1. Fallo en la indicación. Seleccionar el caso adecuado de acuerdo con la anatomía y la experiencia del cirujano es de máxima importancia. El ancho y la forma de las líneas estéticas dorsales y el tipo de giba (V o S) deben evaluarse cuidadosamente de antemano¹⁵.
2. Fallo en la ejecución. Las posibles causas de estos problemas varían desde una resección septal insuficiente, tensión persistente bajo el área K, osteotomías incompletas a osteotomías asimétricas no deseadas.
3. Fallo en la estabilización. Después de que se completen todas las maniobras, la pirámide ósea a menudo será inestable, y es necesario fijar el dorso en su nueva posición para evitar una recurrencia de la convexidad dorsal o rotación de pirámide ósea sobre el pedestal central.

Mecanismos de estabilización

La pirámide ósea nasal puede ser estabilizada fijando la bóveda cartilaginosa al pilar central en diferentes áreas para máximo efecto.

1. Cerclaje del punto “W” al septo. Esta maniobra tiene como finalidad fijar la parte más caudal del dorso suturando la porción más distal de los cartílagos triangulares al septo cartilaginoso, usando una sutura PDS 5/0 en aguja cilíndrica.
2. Fijación de la bóveda cartilaginosa. Entrando en la porción horizontal de ambos cartílagos triangulares en dirección inferior, pasando por el septo y saliendo en el triangular contralateral (fig. 3F).
3. Fijación de los huesos nasales. Esta maniobra asegura la porción más prominente del dorso al septo. Usando herramientas motorizadas se realizan agujeros a cada lado de la pirámide ósea y se pasa la sutura de un lado hueso saliendo en el triangular contralateral y, habiendo pasado antes por el septo, se repite la maniobra de regreso y asegura el nudo (fig. 3C).
4. Estabilización de la línea de osteotomía. Si se necesita estabilización adicional se pueden usar cartílagos a lo largo de la línea de osteotomía a fin de disminuir el movimiento de pivote o rotación de la pirámide ósea nasal.

Conclusiones

La rinoplastia preservadora no es aplicable a todos los casos de rinoplastia; en la práctica del autor principal representa 35-40 % de los casos primarios y principalmente está limitada a casos de reducción primarios.

La nariz con dorso estrecho, líneas dorsales simétricas y derechas, con giba principalmente cartilaginosa, representa el caso ideal para usar esta técnica, especialmente si es realizada por cirujanos principiantes. En estos pacientes, esta técnica puede prevenir el colapso del tercio medio obviando la necesidad de reconstruir su anatomía mediante el uso de injertos u otras maniobras (fig. 4).

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