Los piel de los párpados inferiores es la más fina de nuestro organismo. Esto, unido a su incesante movimiento, hace que sea una de las zonas faciales que antes presenta signos de envejecimiento. Y conlleva una demanda de tratamiento incluso en pacientes jóvenes que observan la aparición temprana de arruguitas y piel adelgazada y seca cuando aún no presentan ningún otro signo de envejecimiento. Así, el propósito de este artículo es compartir mi abordaje personal para rejuvenecer la piel de los párpados inferiores.
Los párpados tienen una función protectora, impiden la penetración de cuerpos extraños y sustancias contaminantes en el ojo. Mientras permanecen cerrados mantienen la córnea húmeda para evitar daños y erosiones de la misma. Es una piel muy fina, entre 0,33 y 0,36 mm de grosor. Poseen escasa protección natural pues no contienen muchas glándulas sebáceas y sudoríparas, por lo que la película hidrolipídica es pobre en ácidos grasos y agua. Como consecuencia, la piel se arruga con más facilidad.
Inmediatamente debajo de la piel se encuentra el músculo orbicular de los ojos, sin apenas tejido celular subcutáneo entre ambas capas. La porción pretarsal del músculo contribuye al tono y la forma del párpado inferior. El septum orbitario se encuentra profundo al orbicular inferior; y cubre y contiene las tres bolsas de grasa del párpado inferior. La herniación de estas bolsas de grasa produce abombamientos inestéticos en párpados inferiores y requiere tratamiento quirúrgico.
El envejecimiento precoz de esta piel se ve favorecido por la menor densidad de fibras colágenas y elásticas, que se relajan más deprisa. Además, el aporte de oxígeno es menor y los intercambios metabólicos son más lentos porque su red circulatoria y linfática es diferente: aproximadamente un tercio de los vasos sanguíneos permanecen inactivos, y la circulación linfática es más lenta.
La exposición repetida a la radiación ultravioleta en personas que toman el sol con frecuencia o por la práctica de deportes al aire libre produce mayor fotoenvejecimiento. Finalmente, el movimiento constante de parpadeo también favorece el envejecimiento. El parpadeo sirve para distribuir la lágrima por la superficie del ojo y mantenerla hidratada. Además nos protege de la luz intensa y de la entrada de cuerpos extraños. Normalmente parpadeamos cada 5 segundos. Suponiendo que estamos despiertos 16 horas al día, esto supone que parpadeamos unas 11.500 veces cada día.
Todas estas circunstancias confluyen y provocan que el envejecimiento de los párpados inferiores sea con frecuencia el primer motivo de consulta en pacientes jóvenes. Suele asociarse a aparición precoz de patas de gallo y podemos hacer un abordaje combinado, tratando las arrugas dinámicas con toxina junto a los tratamientos que comentaré a continuación.
El propósito de este artículo es comentar mi abordaje personal para rejuvenecer la piel de los párpados inferiores. No es el objetivo hablar de la pigmentación de esta zona ni de las pérdidas de volumen; por tanto no hablaré de rellenos, peelings, IPL, carboxiterapia, etc., pues sobrepasaría el alcance del mismo.
Dependiendo de la edad del paciente y el grado de envejecimiento que presenten les propongo tratamiento de hidratación con ácido hialurónico, tratamiento para retraer la piel con HIFU y/o tratamiento con plasmaterapia.
Dependiendo de la edad del paciente y el grado de envejecimiento que presenten, propongo tratamiento de hidratación con ácido hialurónico, tratamiento para retraer la piel con HIFU y/o tratamiento con plasmaterapia
Hidratación y bioestimulación con ácido hialurónico reticulado
Como hemos visto, la piel seca, ajada y marchita y con arrugas muy finas es una de las demandas de tratamiento en pacientes jóvenes. Los párpados inferiores no se pueden tratar con toxinas salvo en casos de piel muy firme, que no haya perdido elasticidad, y siempre a dosis muy bajas que acortan la duración. La relajación muscular de la zona favorece la aparición de bolsas por afectar la circulación linfática de la zona, que depende de un buen tono muscular para favorecer el drenaje.
El concepto, por tanto, no es relajar, sino restablecer el equilibrio hídrico de la piel y mejorar su estructura y elasticidad. Para ello utilizo ácido hialurónico estabilizado o reticulado a una baja concentración, concretamente de 12 mg/ml, para tener una duración garantizada de varios meses. Debemos usar productos de baja concentración, muy fluidos, que se integren en el tejido sin riesgo de que queden nódulos o grumitos. Esto es fácil que ocurra con cualquier hialurónico de mayor densidad. No podemos olvidar que estamos trabajando en una piel finísima y cualquier irregularidad se notará y no nos lo va a perdonar.
La técnica que utilizo es con cánula fina, de 27G o como máximo de 25G. Utilizo dos puntos de entrada (fig. 1).
Pacientes de edades más avanzadas, con alargamiento vertical de párpados inferiores y exceso de piel no serían candidatos para un tratamiento de hidratación con ácido hialurónico
Un primer punto lateral, sobre el reborde orbitario inferior, aproximadamente 1 cm lateral y 1 cm inferior al canto externo del ojo. Desde este punto se puede acceder a unos dos tercios del párpado inferior y, en caso necesario, se pueden tratar las arrugas dinámicas (patas de gallo) en sentido ascendente. A continuación, realizo un segundo punto de entrada, 1 cm por debajo del reborde óseo orbitario, en un punto intermedio del párpado inferior o algo más lateral. Los depósitos de producto deben ser lineales o de micropuntos, y la cantidad total de producto es desde 0,15 hasta un máximo de 0,25 ml por párpado inferior y por sesión. Se programan dos o tres sesiones, según el grado de envejecimiento de la piel, espaciadas un mes entre sí, y aconsejo una sesión de mantenimiento al menos cada 4 o 6 meses.
Este tratamiento está indicado para pacientes jóvenes que presentan piel fina, seca, con arruguitas incipientes y distancia vertical de párpados inferiores corta. Pacientes de más edad, con alargamiento vertical de párpados inferiores y exceso de piel, no serán candidatos.
La cantidad de producto por sesión y la elección del producto adecuado son fundamentales para prevenir el edema de la zona, ya que los linfáticos se encuentran en la dermis y tejido celular subcutáneo, y estos son los planos en los que estamos trabajando. Una cantidad excesiva de producto o un producto demasiado denso provocará fácilmente el colapso de los vasos linfáticos y la aparición de edema palpebral, que solo se resolverá con el uso de hialuronidasa.
El tratamiento debe hacerse con mucha delicadeza y sin prisas, a ser posible trabajando con gafas de lupa, repartiendo muy bien el producto y evitando forzar el paso de la cánula para prevenir rotura de vasos con el consiguiente derrame, que en esta zona es muy visible y puede tardar hasta 2 o 3 semanas en desaparecer. Un derrame puede causar el abandono del tratamiento por nuestra paciente.
Estos tratamientos son totalmente compatibles con otros, en caso necesario, como rellenos, peeling químico, carboxiterapia, etc.
Retracción cutáneo-muscular con HIFU
La piel pierde elasticidad y el músculo periorbicular se debilita y distiende. Las fibras musculares debilitadas se abren y empiezan a dar paso a la grasa submuscular, que comienza a herniarse, y aparece por encima del músculo periorbitario. Independientemente de la pérdida o no de volumen, necesitamos un tratamiento que retraiga y “encoja” de nuevo los tejidos.
El tratamiento en estos casos lo realizo con ultrasonidos focalizados de alta intensidad. Los dispositivos médicos HIFU descargan pulsos de energía que generan microlesiones térmicas, las cuales promueven la remodelación de colágeno y elastina por los procesos de regeneración tras el daño tisular. Se considera un tratamiento seguro, efectivo y no invasivo para tensado facial.
Los ultrasonidos actúan a distintas profundidades dependiendo del cabezal que utilicemos. En este caso, trabajo exclusivamente con el cabezal de 1,5 mm. Teóricamente, este cabezal trabaja la piel, pero en el caso de los párpados estamos en plano más profundo, posiblemente muscular pues, como ya vimos, el grosor de la piel palpebral es inferior a 0,5 mm. En cualquier caso, se produce una retracción gradual de los tejidos. El protocolo que hago es de dos sesiones, espaciadas 2 o 3 meses entre sí. La valoración a los 6 meses da resultados muy buenos y satisfactorios para el paciente. Suelen ser suficientes unos 100 disparos a cada lado, o 200 si trabajo también los párpados superiores. Con frecuencia los pacientes quieren más sesiones para seguir mejorando; en ese caso, esperamos a los 6 meses de la segunda sesión.
El inconveniente del tratamiento con HIFU es que los resultados son muy graduales y progresivos; sin embargo, no provoca lesiones en la superficie de la piel, por lo que se puede volver de inmediato a la vida normal
Los parámetros de tratamiento que utilizo son con intensidad reducida, de 0,15 bajo a 0,10 julios, y aumento el espaciado de 1,1 a 1,3 o 1,4 mm. Esto lo hago para prevenir complicaciones como el estallido de capilares, con el consiguiente derrame; dolor, quemazón, aparición de vesículas, eritema, etc. Desde que trabajo con estos parámetros no he vuelto a tener este tipo de complicaciones.
Si nos encontramos con prominencia de grasa podemos trabajar también con el cabezal de 3 mm, reduciendo en este caso el volumen de las bolsas de grasa.
Debemos ser muy cuidadosos y no disparar nunca sobre el globo ocular directamente. El inconveniente con este tratamiento es que los resultados son muy graduales y progresivos. Hay que hacer buenas fotos de antes y después para demostrar la mejoría. Como ventaja, cabe señalar que no tiene ningún tiempo de baja y se puede volver inmediatamente a la vida normal, pues no hay lesiones ni cortes en la superficie de la piel.
Tratamiento con dispositivos de plasma
Con este tratamiento podemos obtener resultados más potentes e inmediatos para una retracción cutánea importante. Sin embargo, debemos advertir a nuestros pacientes de la aparición de costras visibles, que suelen tardar entre 5 y 7 días en caer, y un edema importante de párpados durante dos o tres días tras el tratamiento. Yo les prevengo de que durante una semana no pueden hacer vida social, pero que solo es una semana.
Estos dispositivos funcionan provocando una ionización de las partículas de gas que se encuentran entre la punta de la aguja y la piel, generando así un radio de microplasma que produce una quemadura superficial controlada con resultados instantáneos en la retracción cutánea. No hay transferencia de calor a las áreas adyacentes, las cuales se respetan para favorecer la curación rápida de la zona tratada. No se produce sangrado, por lo que no hay riesgo de derrames o hematomas. Dependiendo del tiempo que apliquemos el dispositivo en cada punto, la lesión será más o menos profunda. A mayor tiempo, mayor profundidad y mayor retracción, pero también mayor riesgo de que persistan cicatrices puntiformes visibles durante varios meses. Por ello debemos incidir en los corneocitos superficiales sin llegar a la capa basal, para evitar lesiones importantes o posibles necrosis en el tejido circundante. Otra opción es realizar un tratamiento muy superficial: se toleran muy bien pues apenas son visibles, las costras son muy finas, apenas se notan y caen antes, y se pueden repetir varias veces hasta conseguir el resultado deseado con menos días de baja.
Con el tratamiento con dispositivos de plasma podemos obtener resultados más potentes e inmediatos para una retracción cutánea importante. No obstante, provoca costras visibles y edema durante unos días
Este tratamiento se puede realizar en la consulta, no requiere quirófano ni sedación. En mi experiencia, la anestésica tópica no es suficiente, por lo que hago una infiltración de anestesia local en la zona de tratamiento, generalmente lidocaína al 2 % sin epinefrina.
Los resultados son duraderos, pues la piel tarda años en volver a dar de sí. Es muy importante que usen protección solar y activos que prevengan la pigmentación postratamiento, principal complicación sobre todo en pieles morenas.
