Terapia regenerativa autóloga para tratamientos de rejuvenecimiento en ME

Terapia regenerativa autóloga

Las técnicas avanzadas de injerto de tejido van a suponer la alternativa y reemplazar progresivamente a las infiltraciones con ácido hialurónico e inductores de colágeno como terapia regenerativa y de rejuvenecimiento. En este artículo se exponen sus ventajas, asimismo, frente a las técnicas clásicas de injerto de grasa.

Por la Dra. Inma González

La cirugía siempre ha utilizado injertos de grasa con fines reconstructivos y estéticos. Desde la década de los 80, con la introducción de técnicas estandarizadas como la de Coleman, se logran excelentes resultados. En la actualidad, el tejido adiposo se considera el relleno más seguro y el medio de regeneración tisular más validado científicamente.

Hoy, el reto es simplificar y hacer que la técnica de recolección de grasa sea cada vez más eficiente. El futuro de intervenciones como el lipofilling o la lipotransferencia mediante micrograsa y nanograsa serán las técnicas avanzadas de injerto de tejido mediante métodos simplificados y aplicables en nuestras unidades de Medicina Estética U.48. Estas van a suponer una alternativa y el reemplazo progresivo de infiltraciones con ácido hialurónico e inductores de colágeno, puesto que el residuo que dejan preserva lo que se ha dado en llamar, tras la primera mención por el Dr. Tufet, la “huella estética”.

Un tratamiento prometedor

La terapia regenerativa autóloga usa células madre y es un tratamiento prometedor para enfermedades o trastornos degenerativos que aún no se pueden manejar con éxito a través de la atención clínica convencional. Las células más utilizadas en los enfoques actuales basados en terapia regenerativa son las células madre mesenquimales (MSC), que son células multipotentes y presentes en casi todos los órganos y tejidos. El tejido adiposo es una fuente prometedora de MSC desde que Zuk et al. lo describen en 2001 como una población de células madre similar a la de la médula ósea1-4.

Las células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo (ASC) se aislaban mediante digestión enzimática de la fracción vascular del estroma (SVF), que contiene un gran número de células que componen poblaciones de células interrelacionadas: progenitores de adipocitos, pericitos, células progenitoras endoteliales y células de tránsito.

Además, como todas las MSC, presentan características antifibróticas e inmunomoduladoras8,9 y estimulan la angiogénesis y la revascularización de los injertos de grasa10,11. Gracias a estas características, el implante de tejido adiposo se ha utilizado para mejorar el trofismo de la piel, acelerar el cierre de heridas o úlceras complejas y mejorar el aspecto de la piel después del daño por radioterapia11-14.

En medicina estética regenerativa, la combinación de adipocitos e injertos de grasa enriquecidos con SVF/ASC se considera un enfoque valioso en el tratamiento de rejuvenecimiento estético para dar volumen y efectos de regeneración de la piel11,15-23. Para obtener un injerto eficaz con efecto regenerativo se sugiere la inyección superficial (inyección en el plano subdérmico) de grupos de tejido adiposo más pequeños24-26.

El injerto de grasa procedente de una liposucción clásica es una técnica clave en la reconstrucción de tejidos blandos, sin embargo, el efecto que proporciona es principalmente mecánico; esa es la diferencia crucial entre el injerto de tejido y SVF, un alto concentrado de células madre. Las células madre que se separan del tejido adiposo y se concentran pueden multiplicarse rápidamente en el cuerpo humano y diferenciarse en varios linajes.

Sencillo, seguro y eficaz

Con la aparición en el mercado de kits monouso registrados damos un paso adelante en la terapia regenerativa autóloga en medicina estética, con la obtención de un injerto de tejido adiposo autólogo homólogo microfragmentado rico en fracción vascular estromal (FVS) y células madre mesenquimales derivadas del tejido adiposo (ADSCs) para reparar y regenerar tejidos. Estos se obtienen mediante dispositivos medical device homologados todo en uno, que permiten realizar el injerto mediante la recolección, procesamiento e inyección en los tejidos receptores previa anestesia tumescente mínima para no dañar los adipocitos donantes y mediante kits cerrados que no requieren experiencia quirúrgica previa, solo adiestramiento y manejo del kit, previa formación hands on.

El kit cerrado de TRA mejora la viabilidad celular y también la capacidad de crecimiento. Nace así un nuevo concepto para el médico estético: la terapia regenerativa estética es un injerto de tejido, y no simplemente un injerto de grasa. Se trata de un método sencillo, seguro y eficaz para el médico estético de obtención de tejido adiposo mediante una pequeña extracción de la zona donante que nos permite obtener fracción vascular estromal (FVS), que puede diferenciarse en adipocitos, condrocitos, osteocitos o fibroblastos, con la consiguiente síntesis de colágeno y GAG, al mismo tiempo que se estimula actividad angiogénica mediante el estímulo del VEFG (factor de crecimiento endotelial vascular).

El objetivo es el anidamiento o migración a la zona lesionada, teniendo en cuenta que el tejido extraído tiene también actividad inmunomoduladora y antifibrótica, promoviendo el injerto de pericitos y fibroblastos. Y es dosodependiente, de modo que por cada 1 ml de tejido adiposo sembrado se van a obtener de 100.000 a 1.000.000 células nucleadas correspondientes a la fracción vascular estromal, y de 1000 a 100.000 pericitos y fibroblastos.

Por otro lado, el concepto TRA (inyección de grasa líquida mejorada superficial) tiene estudios que avalan la técnica de extracción mediante cánulas de succión patentadas, y demuestran que cuanto más pequeños sean los orificios laterales que utilizamos para extraer tejido, más pequeños son los racimos (clúster) que obtenemos, de modo que cuanto más pequeños sean los clústers, más fluido es el tejido.

A diferencia de otros dispositivos existentes en el mercado que requieren manipulación mecánica, y por tanto, disminuyen el tamaño del clúster, con las técnicas de kit cerrado de TRA obtenemos clústers de tamaño 800 a 200 micrones, asegurando así la viabilidad de los adipocitos, la tasa de crecimiento de las células FVS y la capacidad de las ACSD de formar colonias y diferenciarse hacia tejidos de linajes mesenquimales diferentes (osteocitos, células endoteliales, condrocitos, adipocitos, odontoblastos, neuronas…).

Paso 1: anestesia tumescente en la zona donante
Paso 2: recolección de tejido de la zona donante

Descripción del método

Los actuales kits estériles de un solo uso no requieren ninguna habilidad “quirúrgica” y permiten extraer el tejido adiposo de una manera estandarizada, fácil, efectiva y segura.

Paso 1: lipoaspirar

La extracción de tejido se realiza a nivel subdérmico a 15 mm de la superficie, donde es más rico en FVS y ADSC, alcanzando así la extracción de un promedio de 150.000 a 250.000 células FVS/ml.

Paso 2: micronizar

Una vez extraída la grasa con la cánula y el dispositivo de vacío se reparte en tres jeringas del kit, que se lavan con suero y decantan en una parrilla de metacrilato del dispositivo médico.

Una vez decantada la grasa se pasa por un conector con un número de pases que depende del tamaño del que deseemos obtener los clústers según el área a tratar.

Paso 3: inyectar

El material ya organizado por tamaño del clúster se reparte en jeringas de 3 ml disponibles en el dispositivo médico. Según el área a tratar, se utilizan cánulas de inyección de 25 G para código de barras; 21 G para mentón, líneas de marioneta y comisuras; 22 G para zona periorbitaria y zona temporal, o 21 G para zona malar y tercio inferior de la cara.

El plano de inyección también varía en función de la zona a tratar: será dérmico en código de barras, subcutáneo superficial en mentón y zona malar, y entre ambas fascias del temporal y suborbicular en zona periocular.

Estas cánulas realizaron una selección de la dimensión de los grupos y, por lo tanto, el tejido adiposo microfragmentado se sembró inmediatamente en las zonas a tratar previa anestesia con vasoconstrictor (especialmente en la zona periocular y troncular en supraorbitario, infraorbitario y submentoniano para hacer la inyección menos dolorosa y más agradable).

Terapia
regenerativa
autóloga

Ventajas de este sistema

① Uso de microcánulas

Los dispositivos médicos estériles monouso que hay registrados para medicina estética tienen en común que son un “todo en uno” estéril y de un solo uso, y presentan ventajas con respecto al lipofilling clásico quirúrgico.

Las cánulas de 2 mm para la extracción de tejido adipodo seleccionan pequeños racimos (clústeres), por tanto, no se necesita manipulación de tejido.

A diferencia de la clásica liposucción con cánulas, la variedad de partículas de grasa está relacionada con el diámetro de la cánula y el tamaño de los puertos de los kits monouso: a mayores tamaños, puertos más grandes. La teoría de que el tamaño de las partículas de grasa puede tener influencia directa en su supervivencia está descrita por muchos estudios científicos.

Los límites de las zonas de supervivencia y regeneración se encuentran entre 100 a 300 micras y de 600 a 1200 micras. El tamaño de las partículas de grasa influye en la cantidad injertada que sobrevive, según Mario Goisis y Alessandro Gennai.

El tamaño interno de la cánula de recolección también tiene una relación directa con la influencia de la supervivencia de viabilidad celular. Trivisono y cols. vieron que una microcánula de 2 mm de diámetro puede reducir la recolección de grasa bien organizada, compuesta principalmente por adipocitos maduros, y así mejorar la recolección en capas más superficiales del tejido adiposo relacionado con mayor porcentaje de células madre derivadas del tejido adiposo superficial. La recolección con el uso de microcánulas se asoció a mayor número de células estromales y vasculares, obteniendo mayor grado de supervivencia.

Comparison of Harvesting and Processing Technique for Adipose Tissue Graft: Evaluation of Cell Viability A. Gennai, B. Bovani, M. Colli, F. Melfa, D. Piccolo, R. Russo, Barbara Roda, Andrea Zattoni, Pierluigi Reschiglian and Silvia Zia Int J Regen Med doi: 10.31487/j.RGM.2021.02.03 Volume 4(2): 2-5

Alharbi y cols. compararon la recolección de grasa con cánula de Coleman de 3 mm de diámetro y punta roma de un orificio con cánula de 2 mm de punta roma de varios orificios, y las concentraciones de factores de crecimiento, migración celular y tasas de adherencia de células madre adiposas aumentaron utilizando cánulas más pequeñas.

Goisis y Gennai18,19,21 patentaron cánulas muy similares de diámetro interior de 2 mm con puertos laterales (los de cánula Goisis tienen disposición en espiral).

La cánula de Gennai tiene los puertos laterales de 1 mm de diámetro, pero la disposición no es en espiral. El borde hundido de los agujeros aumenta la entrada de grasa a la cánula.

Cuando la recolección de grasa se hace con cánulas de un solo puerto, los adipocitos son menos viables. La grasa recolectada con cánulas de 2 mm y varios puertos está asociada a un mayor número de componentes estromales y vasculares (Goisis, 2018).

El número de células madre de dos muestras diferentes recolectadas a las 72 h, 7 días y 14 días después del cultivo demuestra que hay mayor supervivencia celular en la recolección con cánulas pequeñas de varios puertos laterales que con cánula de Coleman.

② Presión negativa y viabilidad

También influyen en la supervivencia celular el efecto de la presión negativa sobre la viabilidad de la grasa y las células madre.

Shiffman y Mirrafati comparan las presiones de aspiración sobre la supervivencia celular y concluyen que hay mayor daño celular a presiones de vacío superior a 700 mmHg (aspirador de liposucción de quirófano).

Cheriyan y cols. vieron que la viabilidad de la grasa era un 47 % superior después de la aspiración a baja presión (-250 mmHg) comparada con la alta presión negativa (-760 mmHg).

También se vio mayor supervivencia celular a los 7 días que con aspiración de baja presión. Se concluyó que la recolección a -700 mmHg disminuye el número se células de la FVE recolectadas.

③ Objetivo: preservar y concentrar el mayor número de células adiposas

Según la teoría del reemplazo del huésped, la mayoría de los adipocitos injertados muere después de la inyección y la matriz extracelular restante sirve como andamio a las células de reemplazo, las cuales recrean el tejido. Las células madre adiposas juegan un papel clave en este proceso de regeneración: una mayor conservación del mayor número de células madre mejora la retención de la grasa; que, junto con el potencial de crecimiento de las células madre mesenquimales derivadas del tejido adiposo mejorará la durabilidad de la grasa.

④ Eficiencia del método de procesamiento del tejido

Hay que evaluar la durabilidad, rentabilidad y cantidad de grasa que se pierde en la preparación, sobre todo en los métodos mínimamente invasivos para tratamiento de cara, cuello y manos.

Los pacientes se van a someter a una pequeña recolección de grasa para inyectar de 10 a 15 cc en el sitio elegido. Otros métodos necesitan la recolección de 30 cc de tejido adiposo para obtener los 15 cc de injerto, mientras que el resto se pierde durante el método de procesamiento.

La decantación es el método que mantiene la integridad de los adipocitos; la centrifugación y el lavado reducen en más del 50 % la cantidad de células sanguíneas en comparación con la muestra decantada.

TRA: sus puntos clave

  1. Aumenta la supervivencia de la grasa, obteniendo pequeñas partículas al hacer la recolección con cánulas de 2 mm y puerto pequeño.
  2. Al usar jeringa pequeña VacLok, la presión de vacío es pequeña durante la succión y no destruye las células grasas y células madre derivadas del tejido adiposo.
  3. La reinyección para la “siembra” del injerto de tejido con cánula de calibre 22 G crea bajo nivel de fuerza de cizallamiento y crea, con esta cánula, un pequeño espacio muerto y mayor supervivencia de las células. Utilizar cánulas mayores aumenta el edema y los hematomas.
  4. Recolectamos pequeños clústeres de partículas adiposas y las reinyectamos con pequeñas cánulas.
  5. Con otros sistemas de lipofilling hay daño por compresión manual de la bolsa (dependiente del operador) y falta de filtración de las células sanguíneas y anestesia local.

Las actuales microcánulas patentadas, como la de Alessandro Genai o Mario Goisis, representan dispositivos médicos. El kit cerrado de TRA mejora la viabilidad celular, y también la capacidad de crecimiento. Ambas técnicas tienen como objetivo recolectar y reinyectar tejido adiposo microfragmentado autólogo con una manipulación mínima.

Conclusiones

El injerto de grasa es una técnica clave en la reconstrucción de tejidos blandos, sin embargo, como se ha comentado previamente, el efecto que proporciona es principalmente mecánico. Esa es la diferencia crucial entre el injerto de grasa y SVF, que es un alto concentrado de células madre. Las células madre que se separan del tejido adiposo y se concentran pueden multiplicarse rápidamente en el cuerpo humano y diferenciarse en varios linajes. Por lo tanto, ofrece un verdadero tratamiento regenerador, a diferencia del injerto de grasa.

Me gustaría acabar este artículo con una frase del director y actor Roberto Benigni, que puede aplicarse al tema que nos ocupa: “Comenzar un nuevo camino da miedo, pero a cada nuevo paso nos damos cuenta de lo peligroso que habría sido permanecer quietos”.

Puedes acceder aquí a la bibliografía de este artículo.