¿Qué es el trastorno dismórfico corporal (TDC)? ¿Cómo puede un especialista de la medicina o la cirugía estética detectar el problema, y como debería actuar?
Es importante que los profesionales sanitarios relacionados con la estética posean unas nociones básicas de este trastorno, pues estadísticamente, la prevalencia de este en pacientes que visitan las clínicas estéticas aumenta considerablemente con respecto a la población general. Detectarlo para poder negarse a tratar a estos pacientes es fundamental para su bienestar, para no empeorar su condición psicológica y, en última instancia, para evitar situaciones complicadas o consecuencias negativas en el ejercicio de la profesión.
¿Qué es el trastorno dismórfico corporal (TDC)? ¿Cómo puede un especialista de la medicina o la cirugía estética detectar el problema, y como debería actuar? Lo primero para saber cómo proceder ante cualquier situación es saber de lo que se está hablando. Para ello vamos a empezar definiendo trastorno dismórfico corporal, anteriormente conocido como dismorfobia: es la preocupación excesiva y desproporcionada por un defecto mínimo o imaginario en la apariencia física.
Defectos autopercibidos
Las distorsiones cognitivas respecto de la apariencia son centrales en el TDC. Las personas que la padecen muestran preocupación por defectos físicos imaginarios, leves o aún invisibles a los demás y, en algunos casos, próximos a una condición delirante, que se gestaría desde la idea sobrevalorada, con una alta ponderación de las creencias individuales, surgidas a partir de fuertes sentimientos en torno a defectos autopercibidos que eclipsan la introspección cognitivo-racional. El defecto generalmente se encuentra en la cara, aunque puede ser en cualquier parte del cuerpo. Es una enfermedad de mal pronóstico que remite raramente de forma completa y provoca un deterioro en la vida del paciente, el cual demanda constantemente soluciones médicas o quirúrgicas; sin embargo, si es oportunamente sospechada y tratada, tiene un curso más favorable. Estos pacientes frecuentemente consultan a dermatólogos y cirujanos plásticos con la idea de mejorar sus defectos físicos. Su trastorno psiquiátrico habitualmente es subdiagnosticado, lo que puede desencadenar una acción iatrogénica e incluso consecuencias médico-legales.
Adolescencia y menopausia
En cuanto a la epidemiología, la prevalencia en población general está en el 1-3 %; respecto a la población que visita las consultas de dermatólogos, médicos estéticos y cirujanos plásticos, las cifras ascienden al 6-15 %. La prevalencia respecto a hombres y mujeres no está clara, hay estudios que hablan de una superioridad en hombres y otros en mujeres. Aunque no exista una clara diferencia en sexo, sí que existe una fluctuación en las partes del cuerpo: los hombres desarrollaron un TDC más severo y con menor funcionamiento global, siendo más propensos a obsesionarse con sus genitales, constitución corporal y calvicie, inclinándose al levantamiento de pesas y al uso/abuso de sustancias, mientras que las mujeres tienen un inicio precoz, centrándose en la piel, abdomen, peso, torso, nalgas, muslos, piernas, caderas, pies y aumento de vello facial.
En cuanto a la edad de aparición, hay dos etapas con más influencia; la primera sería la adolescencia y primera adultez, las cuales coinciden con una mayor preocupación de la autoimagen, vida social, el refuerzo positivo del aspecto físico durante la infancia, eventos traumáticos como humillación, acoso sexual, fracaso público en atletismo o danza, lesiones o enfermedades físicas y burlas sobre la apariencia, las cuales desencadenarían sentimientos de vergüenza relacionados con la autoimagen y la autoestima. También las experiencias familiares y personales que son fuente de incomodidad, inseguridad y rechazo son factores de riesgo, así como las influencias culturales transmitidas por los medios de comunicación, que favorecen las creencias de que el valor propio y la aceptabilidad emanan desde la belleza física.
La segunda etapa de aparición, en mujeres, es después de la menopausia.
Casos más graves
Los pacientes con TDC están preocupados con la idea de que algún aspecto de su apariencia es poco atractivo o deformado de alguna manera. Con frecuencia se asocia a sensación de miedo al rechazo, baja autoestima y vergüenza; se sienten poco dignos e inferiores. En general, tienen poca conciencia de la enfermedad y aproximadamente la mitad de los pacientes presenta ideas delirantes, es decir, están completamente seguros de que lucen anormales y de que su visión del defecto es la correcta. Una idea delirante es una idea falsa, fija, que se resiste a ser modificada a pesar de datos objetivos que la contradigan. Además, la mayoría de los pacientes presenta ideas o delirios de referencia, es decir, ellos creen que las otras personas se fijan especialmente en su supuesto defecto físico y que hablan y se burlan de ello.
Con relación a la clínica, los períodos asintomáticos son poco comunes y la intensidad de los síntomas puede oscilar, desplazándose el foco del defecto imaginado a diversas partes del cuerpo, lo que dificulta su pesquisa. Se observan comportamientos compulsivos de reaseguramiento como chequeos frecuentes frente al espejo o, contrariamente, evitación de la observación de la imagen, pudiendo desperdiciar gran tiempo y dinero en rituales de aseo, iluminación especial y espejos de aumento. Suele usarse vestimenta que camufla las imperfecciones percibidas, llegando incluso al aislamiento social y abandono de actividades laborales y académicas.
La responsabilidad del profesional
Con todos estos datos podemos entender cómo se observa en las estadísticas que una gran parte de la población que puede padecer un TDC acudirá a la consulta de un especialista en el área de la estética. Ahora bien, ¿qué parte o responsabilidad tiene un médico estético o cirujano plástico de cara a estos pacientes?
Las personas que normalmente acudan a consulta serán pacientes con ausencia de introspección o poca, justamente por la necesidad de validar sus creencias. Un médico no tiene por qué saber si su paciente sufre un TDC, pero en gran medida el saberlo o sospecharlo le ayudará a reducir considerablemente la posibilidad de prolongar el daño psicológico en el paciente y hacia sí mismo, porque un individuo con este trastorno o un rasgo obsesivo por la apariencia física o una parte de su cuerpo nunca va a estar satisfecho con el resultado, pues partimos de la base de que existe una distorsión perceptiva del sujeto.
A priori, el acudir al profesional estético no es lo primero que hacen estos sujetos, es una conducta consecuencia de otras muchas que han ido siendo reforzadas sistemáticamente por él mismo y no reforzadas, seguramente, por su entorno; acude a consulta como último recurso de validación y comprensión, con la esperanza de poder modificarlo.
Un médico no tiene por qué saber si su paciente sufre un TDC, pero en gran medida el saberlo o sospecharlo le ayudará a reducir considerablemente la posibilidad de prolongar el daño psicológico
Todos los profesionales de la salud tenemos claro que, deontológicamente, siempre debemos hacer lo mejor para nuestros pacientes, y está claro que aceptar, reforzar y validar las creencias de estos pacientes no es congruente con ello. Pero ¿cómo un profesional estético puede identificar una posible psicopatología de este tipo sin ser un profesional de la salud mental?
Lo primero sería tener nociones básicas de este trastorno, como son:
- Que existe una preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.
- El paciente lleva mucho tiempo observándose el defecto o imperfección.
- Ha habido otras ocasiones en las que ha intentado modificar o camuflarlo.
- Muestra emociones negativas como la ansiedad, estrés, frustración y/o tristeza directamente relacionadas con esta problemática.
Cuando un profesional estético percibe que la preocupación de su paciente por el defecto físico es excesiva o este simplemente no existe, sería recomendable introducir preguntas de este tipo en la anamnesis clínica, para así poder tratar de averiguar si existe este problema o valorar la gravedad de este. También existen distintas pruebas de screening que no necesitan una formación previa para poder pasarse y se podrían utilizar para realizar un prediagnóstico o determinar si existe o no una tendencia a esta psicopatología o rasgo obsesivo.
Aceptarlo no es una opción
Una vez que se tiene la sospecha de que esté en consulta un paciente con estas características, ¿qué debe o puede hacer un profesional estético? Aceptar al paciente y dar una solución estética no debería ser nunca una opción, porque esto validaría y reforzaría su creencia irracional y/o percepción distorsionada enormemente, debido al gran valor que el paciente va a dar a su validación por el simple hecho de ser expertos en ello como profesionales de la estética. Si esto pasase, la reacción del paciente, al ser validado, sería de gran felicidad por haber creído encontrar solución a su problema y una reducción de la ansiedad –cronificada en el tiempo– que este problema le provocaba. Ahora bien, después del tratamiento o cirugía, el paciente mostraría signos de ira, ansiedad, frustración y desesperación, porque hay que tener claro que una distorsión perceptiva no puede modificarse con una modificación física porque no existe una percepción objetiva previa, debe realizarse una modificación cognitiva para poder cambiar la distorsión.
Si el paciente no tiene introspección (conciencia del problema), lo más conveniente no es una confrontación directa, porque lo que conseguiremos será que no se sienta comprendido, se frustre y acuda a otro especialista
Aparte del daño emocional que causaría esta situación para el paciente, también en la mayoría de los casos existirá un daño moderado y grave para el médico y la clínica, como conflictos y altercados en el lugar de trabajo, reseñas negativas en blogs, incluso demandas. Estaréis tratando con pacientes con un alto rasgo obsesivo, lo cual puede significar un cambio del foco de su obsesión y que esta se convierta en una vendetta hacia vosotros, porque su último recurso para estar bien ha sido agotado.
Cómo decir que no
Ahora bien, si vamos a rechazar al paciente ¿cómo lo hacemos? Vamos a actuar de manera diferente con los individuos que tengan algo de introspección del problema y con los que no la tengan. Si no existe introspección, lo más conveniente no es una confrontación directa, porque lo que conseguiremos será que el paciente no se sienta comprendido, se frustre, se enfade, y lo más seguro es que se vaya a otro especialista.
¿Qué hacer entonces? En estos casos, como ha habido una entrevista previa, podemos usar la información que nos ha facilitado –que lleva mucho tiempo con el problema, que no se siente comprendido por el resto o las emociones que le desestabilizan por esta razón– para referirle que, precisamente por esto que nos comenta, para poder tratarle le requerimos un informe de un especialista de la salud mental. Este informe puede ser o bien de un psiquiatra o un psicólogo (en los casos de ausencia de introspección recomiendo psicólogo, para reducir el impacto y aumentar las posibilidades de que acepte vuestra recomendación) que evalúe qué implicación emocional existe en su decisión, ya que habéis visto que lleva mucho tiempo mal por esta razón, y así podréis valorar si la intervención y el tratamiento es lo mejor para él, explicando que es un informe que no es exclusivo en su caso y que es algo que en ocasiones se requiere por el bien del paciente.
Con los pacientes que sí tienen algo de introspección de su problemática partimos de la base de que entienden que puede que su percepción esté alterada y, por tanto, acudan a vosotros como profesionales de la estética para recibir validación o refuerzo. Puede ser que os planteen ellos directamente el problema o esperen que vosotros lo identifiquéis. Ante esta situación, hacedles ver que lo que les ocurre no les pasa solamente a ellos. Que lo más importante es la identificación y aceptación, y ellos ya se encuentran en ese proceso; que la ayuda psicológica haría que su ansiedad y pensamientos obsesivos se redujeran considerablemente, y que para cualquier otra consulta estética vais a atenderle encantados.
La identificación por parte de los médicos de este tipo de psicopatologías tan vinculadas a la medicina estética es muy importante, como habéis podido leer, tanto para poder conseguir una mejora en la calidad de vida del paciente como para no empeorar el pronóstico y seguir exacerbándolo. Además de que os permite anticiparos a posibles problemas o consecuencias negativas para vosotros, vuestras clínicas y vuestro prestigio.
Es muy importante que los profesionales de la estética estéis formados y tengáis preparación en estos trastornos, en cómo identificarlos y cómo actuar cuando se os presentan.
