Trastorno dismórfico corporal en nuestras consultas de Medicina Estética

Trastorno dismórfico corporal

La dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal no es una patología nueva. En 1891 ya se describía a estos pacientes que, aun sin defecto o deformidad, se sentían feos, angustiados, y vivían una “vida miserable”. En las últimas décadas, sin embargo, la presión y preocupación por el físico es más feroz, y la probabilidad de encontrarnos en nuestras consultas con esta patología es demasiado elevada como para no estar preparados y alerta.

Por el Dr. Enrique Lorente Prieto

No es nada nuevo el interés por el cuidado de la apariencia física. A lo largo de la historia ha sido, y es, una característica común a todas las sociedades, adaptándose esta búsqueda a los diferentes contextos culturales y sociales. Desde principios del siglo XX, y de forma más destacada, en las últimas décadas, los conceptos de belleza, elegancia y juventud se han asociado a bienestar, salud y éxito personal.

En los últimos años hemos asistido a la democratización de los tratamientos médico-estéticos; y los medios de comunicación y las redes sociales han contribuido al aumento de la búsqueda de unos cánones de belleza ideales e idealizados, que algunos pacientes pueden captar como muy sencillos de conseguir. El uso de filtros fotográficos de simple manejo ayuda también a enviar mensajes de pieles perfectas, sin poros ni irregularidades, rasgos faciales impecables, cuerpos que cumplen los cánones de belleza… Con lo que consiguen sembrar entre la población general el afán de la imitación y del logro de esos resultados, aún a sabiendas de que no son imágenes estrictamente reales.

Imperceptibles, pero implacables

Son muchos los pacientes que acuden a nuestras consultas preocupados y angustiados por “defectos” que resultan casi imperceptibles o incluso inexistentes para nosotros y el resto de observadores. Son “defectos” ante los cuales el paciente presenta una conducta aversiva, que provocan unas expectativas inadecuadas frente al resultado que los médicos podemos conseguir y que conducen a la consiguiente insatisfacción, pudiendo derivar incluso en procesos médico-legales y en la búsqueda incesante de nuevos profesionales que atiendan sus peticiones.

Ante este perfil de pacientes hemos de tener presente la posibilidad de encontrarnos frente a una patología psiquiátrica conocida como trastorno dismórfico corporal (TDC) o dismorfofobia, que va a precisar de un diagnóstico temprano y una actuación precisa por nuestra parte. En los pacientes afectos de TDC, este puede enfocarse a lo largo de su vida hacia diferentes zonas de su cuerpo (piel, cabello, nariz, musculatura…). No obstante, los hombres suelen centrarse en su constitución corporal y su musculatura, sus genitales y la calvicie; mientras que los focos de más preocupación para mujeres son las caderas, los senos, las piernas y el vello facial y corporal.

Aunque su edad de inicio es predominantemente durante la adolescencia temprana, puede debutar en cualquier momento de la vida y presentar síntomas similares en ambos sexos. No obstante, por lo general, es más precoz en mujeres que en hombres.

En cuanto a su etiopatogenia, en el 8 % de los casos, los pacientes presentan antecedentes familiares. Los abusos físicos sexuales y los traumas infantiles son factores psicológicos desencadenantes. Asimismo, pueden presentar una posible disregulación de las vías serotoninérgicas y dopaminérgicas.

Apuntes históricos

Algo a tener en cuenta es que no se trata de una patología nueva. En 1891, el psiquiatra italiano Enrico Morselli describía en 78 pacientes un cuadro clínico en el que, sin una deformidad física obvia, se sentían feos y angustiados, con sensación de una “vida miserable”. En el año 1903, Henri Janet, un neurólogo, filósofo y psicólogo francés, describe “la obsesión de la vergüenza del cuerpo”; hasta que, en 1909, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin define ya el “síndrome dismorfofóbico”.

Hemos de esperar al año 1980 a que esta patología aparezca descrita en el DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), y solo en 1987, en la versión DSM III R, se introduce el término de trastorno dismórfico corporal (TDC). En la versión DSM V, del año 2013, se clasifica en la nueva categoría de “trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados”, junto con el TOC, la tricotilomanía, el trastorno de acumulación y el de excoriación, a la vez que se le añaden dos nuevos criterios diagnósticos: presencia de comportamientos repetitivos (mirarse al espejo continuamente, arreglarse en exceso…), así como la aparición de actitudes mentales en respuesta a esta preocupación física, como por ejemplo, estar comparando continuamente su apariencia con la de los demás.

Diagnosticar el TDC

Las manifestaciones clínicas del trastorno dismórfico corporal son las siguientes:

  • Preocupación excesiva por uno o más defectos con distorsión de la apariencia física y que pueden afectar a cualquier zona corporal.
  • Defectos que no son observables o de una forma muy leve por el resto de las personas, tanto por su entorno más próximo como por los profesionales de la salud.
  • Ansiedad anticipatoria sobre qué van a pensar de ellos el resto de las personas con quienes se relacionan.
  • Preocupaciones indeseadas, intrusivas e incontrolables en una media de 3 a 8 horas diarias.
  • Comportamientos repetitivos.
  • Altos niveles de ansiedad, evitación social, cuadros depresivos, baja autoestima.
  • Deterioro social, personal, profesional.
  • Ideación y tentativas suicidas (según algunos autores, es la patología psiquiátrica con la mayor tasa de suicidio)

La version V del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V) establece, por otra parte, los siguientes criterios diagnósticos del TDC:

  1. Preocupación por uno o más defectos percibidos en la apariencia física, no observables o desapercibidos para el resto.
  2. Comportamientos o actos mentales repetitivos.
  3. Malestar clínico significativo o deterioro social o laboral causados por esta preocupación.
  4. No se puede atribuir a otra condición médica.
  5. Esta preocupación no se explica por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal, con lo que nos lo aparta de los trastornos de la conducta alimentaria, debiendo realizar el diagnóstico diferencial.

Especificadores:

  • Con dismorfia muscular.
  • Con introspección bien/aceptable, poca o ausente

En cuanto a nuestro diagnóstico en consulta, a la hora de llevar a cabo la historia clínica, y recordando lo que se nos decía en la facultad, “solo diagnosticarás aquella patología que tengas presente”, debemos estar muy alerta ante la insistencia del paciente sobre un inestetismo al que podemos catalogar como mínimo, pero que, sin embargo genera al paciente angustia y preocupación.

En caso de sospecha clínica, existen múltiples cuestionarios y escalas para diferentes especialidades médicas, por lo que es muy difícil elegir entre unos y otros. Sin embargo, para nuestro día a día en consulta, los siguientes nos pueden servir de ayuda:

  1. La tabla tomada Cruzado et al. incluye una serie de preguntas que nos pueden orientar hacia el diagnóstico del TDC.
  1. El Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ) se basa en un cuestionario de salud general que mide problemas comunes de salud mental. Consta de 7 ítems y las respuestas son del tipo “Sí” o “No”.
  1. El Body Dysmorphic Disorder Questionnaire — Dermatology Version (BDDQ-DV) utiliza una escala Likert (1-5), elimina la pregunta sobre el efecto de esta preocupación en la familia o amigos, y considera una lectura positiva de TDC los siguientes parámetros: presencia de preocupación, angustia moderada (puntuación de 3 o más) o deterioro funcional.

Debemos realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:

  • Trastornos alimenticios
  • Otros trastornos obsesivo-compulsivos
  • Agorafobia
  • Ansiedad generalizada
  • Depresión mayor
  • Fobia social
  • Psicosis
  • Síndrome de referencia olfativa (preocupación por emitir mal olor corporal)

TDC y medicina estética

Mientras que la prevalencia de este trastorno dentro de la población general oscila entre un 0,7 % y un 2,9 %, este porcentaje se dispara de una forma llamativa entre los pacientes que acuden a nuestras consultas de medicina estética, alcanzando una prevalencia de hasta el 12,65 %, porcentaje nada despreciable y que nos indica, como ya hemos comentado, la importancia de pensar siempre en un TDC ante inestetismos que no apreciamos como tales, y que el paciente relata de forma angustiosa y preocupante.

Diferentes estudios describen una mayor prevalencia en el sexo femenino sobre el masculino, sin embargo, autores como Krebs et al. mantienen en su publicación Recent advances in understanding and managing body dismorphic disorder que las variaciones en cuanto a sexo son debidas a diferentes metodologías de estudio y a que las mujeres buscan ayuda profesional en mayor proporción que los hombres, siendo la prevalencia igual en ambos sexos.

El 76 % de las personas con TDC se someten a tratamientos médicos o quirúrgicos para “arreglar” los defectos percibidos, pero, evidentemente, son pacientes que nunca están satisfechos con los resultados y que van de consulta en consulta, en búsqueda del profesional que mejore sus “defectos”. Esta constante insatisfacción con los resultados ha llevado a que se les considere como parte del grupo de los llamados “pacientes NJRE” (not just right experiences).

En EE.UU., el 40 % de los cirujanos plásticos ha recibido amenazas o denuncias por parte de pacientes que presentan un TDC, de ahí la importancia de la historia clínica, de conocer los tratamientos realizados con anterioridad y cuál ha sido su grado de satisfacción.

En mi experiencia personal, el proceso de aproximación al paciente debe basarse en estos puntos: negociación de peticiones y expectativas, comprobar que hablamos el “mismo idioma” y asegurarnos, asimismo, que ha habido una sintonía en la comprensión por ambas partes. Únicamente entonces es cuando empiezo a pactar el tratamiento a realizar.

Como este proceso forma parte de nuestra práctica diaria, resulta interesante la lectura del artículo Psychological approach in cosmetic dermatology for optimum patient satisfaction, en el que su autor, Elsaie M., nos señala unos pasos sobre cómo debe ser nuestro acercamiento al paciente que acude a consulta. Para ello, nos proporciona el acrónimo STEP:

  • S; “Stress”. Identificar los estresores del paciente y valorar si son reales y no exagerados.
  • T; “Target”. Dejar que sea el paciente quien nos especifique cuál es el área a corregir, manteniendo unos objetivos realistas.
  • E; “Envision”. Pedir al paciente que visualice cómo van a mejorar sus emociones con nuestro tratamiento. ¿Se trata de una visualización realista?
  • P; “Proactive”. Si los objetivos y las expectativas son realistas, entonces podemos realizar nuestro plan de trabajo.

Abordaje terapéutico

El TDC es una patología que va a precisar un abordaje multidisciplinar. Por un lado, farmacológico (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como citalopram, escitalopram, sertralina, fluoxetina y paroxetina) y con psicoterapia. Se aborda, en este caso, mediante una terapia cognitivo-conductual centrada en tres aspectos: la exposición del defecto del paciente, la prevención y evitación de comportamientos compulsivos, y la reestructuración cognitiva para modificar las creencias de estos pacientes.

¿Qué podemos hacer si sospechamos o diagnosticamos un TDC en consulta? Ante todo, pensar que aceptar al paciente y proponer un tratamiento estético no es la opción correcta. El hecho de que seamos expertos en estética y de que podemos “solucionar” su petición con un tratamiento puede reforzar en el paciente su distorsión de la percepción, y se sentirá frustrado, engañado, decepcionado.

Será un paciente NJRE, que se puede convertir en una fuente de problemas incluso de tipo legal. Entonces, ¿cómo lo abordamos? Dependiendo del grado de introspección del paciente, nos podemos encontrar principalmente con tres perfiles:

  1. Con ausencia de introspección: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.
  2. Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas.
  3. Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

En los pacientes que responden a los dos primeros perfiles, y con los datos que nos han ido transmitiendo a lo largo de la entrevista, debemos decirles que necesitamos un informe previo de un especialista en salud mental, preferiblemente un psicólogo, para que nos oriente sobre la conveniencia o no de nuestra actuación estética.

En pacientes con introspección buena o aceptable podemos hablar sobre la ansiedad que les produce, recomendar terapia psicológica, tal y como hemos visto en el tratamiento del TDC, y hacerles ver que su caso no es único, y que con los profesionales adecuados se puede gestionar.

Conclusiones

  • El TDC es un trastorno psiquiátrico infradiagnosticado.
  • Es muy frecuente entre nuestros pacientes de medicina estética, por lo que hemos de pensar en él mientras realizamos la historia clínica.
  • El tratamiento ha de contemplarse desde la farmacología y la psicoterapia.
  • Debemos tener, como médicos, un enfoque respetuoso y sin prejuicios frente al paciente, planteando la necesidad de un abordaje multidisciplinar.
  • No podemos olvidar la importancia actual de las redes sociales y cuidar los mensajes que emitimos con ellas.

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