En los últimos años, la demanda de tratamientos médico-estéticos para revertir las ojeras y la realización de estas intervenciones por parte de profesionales especializados se ha incrementado notablemente. Uno de estos tratamientos es el relleno con ácido hialurónico, una técnica no quirúrgica y rápida que ofrece buenos resultados y de gran duración sin llegar a ser permanentes. Sin embargo, para conseguir unos resultados óptimos, el médico debe tener un buen conocimiento anatómico del área y de la participación de estructuras en la ojera, realizar una adecuada valoración clínica del paciente y usar una técnica apropiada de inyección con el producto adecuado.
Por el Dr. Javier Anido
Los ojos son lo primero que vemos en un rostro humano; y a ellos nos dirigimos en busca de información sobre emociones básicas de nuestro interlocutor. Asimismo, estos también tienen un gran peso en nuestra percepción de la belleza de un rostro, mayor que la de otros componentes de este. De hecho, al mirar a los ojos de alguien se activan tanto las áreas cerebrales para el reconocimiento facial y las emociones como las dedicadas a la percepción de la belleza. Así pues, la presencia de ojeras será un elemento que influirá tanto en el reconocimiento facial (pueden transmitir aspectos emocionales como tristeza o cansancio), como en la percepción de su atractivo.
En los últimos años ha aumentado el interés sobre el aspecto de los ojos entre las preocupaciones que los pacientes trasladan en las consultas estéticas. Como consecuencia, se ha incrementado la frecuencia del diagnóstico de ojeras y el número de tratamientos realizados para paliarlas. Las opciones se han desarrollado significativamente y, actualmente, los médicos y cirujanos disponen de diversas alternativas para este fin, entre las que encontramos el relleno con geles de ácido hialurónico (AH). Las técnicas no quirúrgicas como esta han ganado gran aceptación, y en concreto este procedimiento presenta otras características deseables:
rapidez y gran duración del efecto sin llegar a ser permanente. No obstante, constituye uno de los procedimientos estéticos no invasivos más desafiantes para los médicos especializados, pues se aúnan los posibles efectos adversos de la inyección de AH con la complejidad anatómica del área a tratar.
Este contexto justifica plantear la buena praxis y reunir las recomendaciones de un equipo multidisciplinar, con el objetivo de incrementar los estándares de seguridad y contribuir al éxito en la resolución de este problema estético.
Objetivos y consideraciones
Los objetivos serán la resolución mediante la inyección de ácido hialurónico reticulado para el tratamiento de la ojera. Para ello deberíamos responder a un algoritmo donde, a través de tablas, imágenes y diagramas, se responda a todas las cuestiones previas antes de realizar el tratamiento.
Para corregir una ojera adecuadamente mediante inyección de AH y evitar efectos indeseables, debemos:
- Realizar una adecuada valoración clínica del paciente.
- Tener un buen conocimiento anatómico del área y de qué estructuras participan en la producción de la ojera.
- Elegir el producto adecuado.
- Usar una técnica apropiada de inyección.
Selección del paciente
El consenso utiliza y valora un sistema de calificación uniforme y objetivo, aplicando un diseño de graduación numérica en función de signos clínicos que aparecen en la ojera, dando como resultado un valor numérico para encontrar el candidato ideal para el tratamiento.
Examen clínico
Denominamos ojera a la depresión formada en la zona media del párpado inferior, lateral a la cresta lagrimal y limitada por el borde inferior de la órbita del ojo, terminando en una línea vertical, virtual, proyectada desde el eje pupilar
Protocolo diagnóstico
En el consenso se analizan las recomendaciones que el paciente debe cumplir y se revisan circunstancias como:
Manejo de las expectativas
Es necesario conversar con el/la paciente sobre sus expectativas y en qué medida el tratamiento puede alcanzarlas, además de poner en su conocimiento las cuestiones de seguridad y potenciales complicaciones. No obstante, la combinación de un buen diagnóstico, profesionalidad y el uso de productos de máxima calidad tiene altas probabilidades de éxito.
El paciente debe entender que es también parte activa en el proceso. Favorecerá al resultado tener una buena comunicación y conseguir el máximo cumplimiento de los cuidados previos y posteriores al tratamiento.
Para prevenir complicaciones se debe verificar si el paciente recibe tratamiento crónico con anticoagulantes orales, antiagregantes o antinflamatorios no esteroideos
Anatomía del área
Denominamos ojera a la depresión formada en la zona media del párpado inferior, lateral a la cresta lagrimal y limitada por debajo por el borde inferior de la órbita del ojo, terminando en una línea vertical, virtual, proyectada desde el eje pupilar.
En el consenso se hace una valoración en profundidad sobre cada una de las estructuras implicadas en esta área, además de evaluar los cambios anatómicos que provocarían la aparición de la ojera, detallando cuáles serían los que podrían ser tratables con inyección de un AH adecuado. Conceptos como el exceso de grasa en bolsas palpebrales inferiores, laxitud del septum, retroceso del reborde óseo orbital inferior, hiperproyección de grasa del SOOF, exceso de volumen graso malar, engrosamiento muscular, defecto de espesor de piel o tejido muscular subcutáneo o la presencia o no de edema son situaciones valoradas en el consenso para el tratamiento de la ojera a través de diagramas y figuras.
Instrucciones previas
Para prevenir complicaciones, en particular las relacionadas con potenciales hemorragias, se debe verificar si el paciente recibe tratamiento crónico con anticoagulantes orales, antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos. De ser así, se indicará al paciente que comente al médico que lo trata su intención de someterse a este procedimiento para que se puedan tomar medidas preventivas. También es recomendable revisar con el paciente:
- Sus características físicas y fisiológicas, evaluar el grado de hiperlaxitud palbepral mediante el snap-test.
- Su dieta y posible uso de suplementos, ya que determinados alimentos, entre los que se encuentran diversas frutas, el ajo y la cebolla, así como productos como el Ginkgo biloba, pueden contribuir a hemorragias por su contenido en sustancias como salicilatos, vitamina C o vitamina E, y se debería reducir su consumo.
- También ayudará a la prevención de hematomas el uso de cremas con vitamina K unos días antes de la intervención.
- Es recomendable que el paciente no realice ejercicio intenso en los días/horas previos, para evitar que los vasos sanguíneos de la zona estén excesivamente dilatados o prevenir cualquier traumatismo en el área.
Elección del producto
Se analiza la importancia de seleccionar el producto de relleno apropiado, así como la localización del punto de entrada de forma reproducible en todos los pacientes. Las características de la zona y su complejidad vascular determinan la elección tanto de la técnica como del material de intección a utilizar, pero también influyen de forma importante el tipo de ojera y la situación previa del paciente y la estrategia del profesional que va a tratar. Para evitar complicaciones, es útil conocer la fisiología de los rellenos, las propiedades derivadas del nivel de reticulación del AH, tamaños de partículas y concentraciones y la función de otras sustancias activas. Por ejemplo, un nivel alto de reticulación se asocia a mayor duración del relleno, así como mayor tamaño de partículas, pero también aumenta la absorción de agua y edema posterior. Se ha postulado que los productos de estas características podrían producir más reacciones adversas.
En la actualidad solo hay un producto formulado específicamente para tratar el contorno del ojo, con indicación aprobada en Europa: Redensity II (Teosyal® Puresense Rendensity [II], Teoxane, Ginebra). La fórmula de este gel combina una mezcla de AH reticulado (70 %) y no reticulado (30 %), con una concentración de 15 mg/ml de producto, dando lugar a un perfil reológico adecuado para rellenar este área. Su comportamiento higroscópico es bajo y retiene poco agua. Además, por sus características, se ha observado que reduce en gran medida la probabilidad de inflamación. Varios estudios avalan sus excelentes resultados de eficacia y seguridad, en pacientes bien seleccionados y utilizando una técnica adecuada.
Procedimiento
Es esencial saber localizar correctamente el punto de entrada para cada ojo a tratar, y este queda determinado desde su definición matemática: la intersección entre dos rectas. El o los puntos de entrada dependerán de la elección del método de inyección.
En cuanto a la inyección, se pueden obtener buenos resultados tanto con cánula como con aguja. Es importante conocer las particularidades de cada opción y la técnica apropiada, que siempre debe ser cuidadosa y lenta para producir el menor traumatismo posible.
Es esencial saber localizar correctamente el punto de entrada para cada ojo a tratar, y este queda determinado desde su definición matemática
El consenso ofrece los diagramas y las figuras por donde la cánula o la aguja deben ser introducidas para ofrecer un alto nivel de seguridad en el proceso, teniendo en cuenta la complejidad de esta región anatómica por su vascularización y nervación y conjunción de estructuras musculares y grasas, analizando la profundidad del depósito, la forma de inyección apropiada y las cantidades óptimas de producto para evitar hipercorrecciones.
Complicaciones y recomendaciones
El consenso recoge a través de tablas y descripciones detalladas una guía práctica adicional para describir las situaciones más frecuentes, su potencial causa y su posible tratamiento. En cuanto a las recomendaciones posteriores al tratamiento, se aconseja realizar una visita de seguimiento entre los 7-15 días tras las inyecciones de AH (la inicial y tras posibles intervenciones sucesivas). No se debería llevar a cabo una nueva inyección hasta pasados 28 días, considerando el tiempo de consolidación y rehidratación del AH, para evitar realizar una hipercorrección. Si no se realiza una nueva inyección de AH, la siguiente revisión será a los 6 meses.
Para prevenir o reducir posibles hematomas, puede ser de utilidad aplicar en la zona una crema con vitamina K o lactoferrina liposomada durante unos días. También se pueden reducir o prevenir otras complicaciones como el edema evitando calor localizado o llevar accesorios que hagan compresión en la zona tratada durante un tiempo. Es prudente que el paciente evite el ejercicio físico intenso y movimientos bruscos que pudieran causar traumatismo en la zona los días posteriores a la intervención.
Finalmente, los resultados alcanzados tras el tratamiento de la ojera se verán reforzados si ofrecemos una educación al paciente en cuanto a salud y prevención del envejecimiento mediante hábitos saludables como evitar el consumo de alcohol, tabaco y sal en exceso, y favorecer una dieta con antioxidantes y abundante agua, así como prevenir la exposición solar y usar protección alta (SPF 50).
Conclusiones
El consenso, en definitiva, profundiza sobre el concepto de que el uso de relleno de la ojera es un procedimiento no invasivo cuya popularidad sigue aumentando. Cuanto más aumenta su uso, más aumenta también la probabilidad de efectos no deseados, por lo que es crucial ser conscientes de su dificultad y mantener en todo momento una buena práctica para que el procedimiento sea exitoso. En este documento se han resumido los puntos fundamentales de la anatomía del área y ofrecido recomendaciones para la buena elección del paciente y realizar una buena técnica con el que es actualmente el único producto de relleno de AH aprobado para el tratamiento de la ojera, pues cumple con las característica adecuadas para ser el relleno de elección.
Opinión Dr. Javier Anido
He sostenido siempre que la medicina estética española está en la vanguardia de la medicina estética mundial, con profesionales de gran capacitación y profesionalidad. A ello ha contribuido el papel de la formación específica en disciplinas de esta especialidad que desde hace ya años se imparte en nuestro país y que dio paso a los másteres universitarios (uno de los pilares de la especificidad y especialidad de nuestra medicina estética), y que son la base de la cualificación de nuestros profesionales.
¿Por qué entonces, con esta gran capacitación y buen hacer, la medicina estética española no es reconocida como una medicina de calidad por el resto? En nuestro debe podrían citarse circunstancias como nuestra incapacidad de hablar lenguas, quizá nuestro complejo de inferioridad, tan español e histórico, y también que se impone en una gran parte del sector el no compartir sus experiencias y capacitaciones con los demás, bien sea por miedo a perder cuota de mercado o por no exponerse al criterio y crítica de un sector muchas veces labrado a golpe de criterio individual y pundonor personal.
Por muchas de las anteriores circunstancias, la publicación de este consenso para el tratamiento de la ojera mediante relleno de ácido hialurónico semireticulado rompe con muchas de estas ataduras y clichés.
Publicar este consenso en una revista internacional de gran prestigio mundial (fue originalmente publicado en la revista Journal of Cosmetic Dermatology, siendo la primera vez que un artículo integrado completamente por médicos españoles es publicado en un medio donde la cuota de participación de médicos españoles no supera el 1 %) es dar un golpe de timón, dotando a la medicina estética española de criterios de calidad, ya que una de sus bases es la publicación de estudios y artículos científicos.
Otra de las ligaduras rotas es el hecho de que el artículo publicado sea el resultado de un consenso científico resuelto por distintos profesionales cuya labor principal es la medicina estética, y subrayo que esta circunstancia es un gran logro, porque reunir a diferentes profesionales de una especialidad a veces tan individual y forjada tantas veces a base de impulso personal supone un hito en la demostración de que la medicina estética y su futuro dependerán cada vez más de la unión y la cohesión de los profesionales que la integran.
Teníamos por delante, por tanto, unas circunstancias previas nada estimulantes y, sin embargo, el proyecto ha salido adelante, venciendo los malos augurios. Su gestión cuenta con la idea, la acción audaz y valiente de apoyarla por parte de la industria y el compromiso, el trabajo y la ilusión de los profesionales implicados. Todo esto, además de unas grandes dotes de trabajo, ha sido la base para poder llevarlo a cabo.
Ha resultado una travesía de más de 2 años, con obstáculos para ajustarnos a los estándares y los cauces que la publicación exigía. Superar las correcciones que planteaban profesionales de la cirugía plástica y la dermatología de todas las partes del planeta nos hizo tomar conciencia de que la labor comenzada era ardua,
pero podía ser importante. Todas estas argumentaciones hubieran resultado insalvables sin el compromiso y la ilusión de todos los integrantes del equipo de consenso; por eso, la enhorabuena y el agradecimiento al médico estético Dr. José Manuel Fernández (Centre Mèdic i d´Estètica, Barcelona), al cirujano oculoplástico Dr. Ignacio Genol (The Cliniq, Madrid), a la experta en andrología y médico estético Dra. Natalia Ribé (Institut Dra. Natalia Ribé, Barcelona) y a la cirujana maxilofacial y médico estético Dra. Gema Pérez Sevilla (Pérez Sevilla Doctora, Madrid), que son la base fundamental de este consenso y han trabajado salvando todos estos obstáculos con ilusión y compromiso, fundamento esencial del trabajo en equipo.
A nivel individual, ser parte de un equipo multidisciplinar me ha hecho darme cuenta de que la opinión y la visión de “los otros” no solo no agrede mi labor, sino que la aumenta, la estimula y le da más sentido (estamos demasiado acostumbrados a ir solos en esta medicina).
Este artículo, escrito para su publicación en la revista EME, es una adaptación del consenso Recomendaciones para el tratamiento de la deformidad lagrimal con relleno de ácido hialurónico reticulado, publicado originalmente en la revista Journal of Cosmetic Dermatology el 20 de agosto de 2020. El equipo multidisciplinar que lo elaboró, liderado por el Dr. Javier Anido, lo formaban el Dr. José Manuel Fernández Rodríguez, el Dr. Ignacio Genol, la Dra. Natalia Ribé y la Dra. Gema Pérez Sevilla.
