El primer tratamiento autorizado con toxina botulínica se realizó hace ya tres décadas. Pero hoy, los procedimientos con toxina son los más realizados del mundo por los cirujanos plásticos. De su relevancia para el campo de la medicina estética parte la pertinencia de esta revisión acerca de esta neurotoxina: un poco de su historia, cómo actúa, consideraciones anatómicas y músculos implicados, algunas indicaciones a tener en cuenta en su aplicación y, por último, sus efectos adversos.
Por la Dra. Cristina Villanueva
El botulismo es una enfermedad neuroparalítica descendente con simetría bilateral causada por la bacteria Clostridium botulimnun, cuya toxina es una neurotoxina de las más potentes que existen. El botulismo se conoce en Europa desde la antigüedad: en 1895, Emile P. Van Ermengem cultivó el bacilo anaerobio por primera vez.
Un poco de historia
En 1920, la toxina se aisló en forma no pura. En 1944, Edward Schantz aisló la toxina en forma cristalina y, en 1978, preparó la exotoxina botulínica tipo A purificada para uso terapéutico. Ese mismo año, Alan Scott, cirujano oftalmológico, fue el primero que recibió autorización
de la FDA para tratar el estrabismo en personas. Es decir, que el primer tratamiento autorizado se realizó hace ya 32 años. Desde 1985 se tratan distonías (blefaroespasmo y tortícolis) y, en 1987, la Dra. Jean Carruthers se percata de la mejora estética de sus pacientes de blefaroespasmo. En 1989, Allergan adquirió los derechos para fabricar y distribuir Botox®, y ese mismo año fue autorizado por la FDA para su utilización en distonías de músculos estriados.
La primera toxina que se autorizó en el mundo fue Botox®, que ahora se ha convertido en el nombre genérico de los tratamientos con toxina botulínica. Desde el primer tratamiento en 1987, es decir, hace 32 años, solo de esta marca comercial se han vendido millones de viales y se han hecho millones de tratamientos. Durante estos años se han aprobado multitud de nuevas indicaciones y hay muchas otras pendientes de aprobación, por lo que puede decirse que es un fármaco en constante evolución.
La ISAPS, o International Society of Aesthetic and Plastic Surgery, situaba en 2018 (aún no se han publicado los datos del 2019), en una encuesta que realiza anualmente, el tratamiento con toxina como el más realizado en el mundo, con una cifra aproximada de 6.600.000 tratamientos realizados solo por cirujanos plásticos. Esta cifra representa un 17 % más que en el año 2017. El segundo procedimiento no quirúrgico más demandado son los rellenos de ácido hialurónico, cuyos tratamientos realizados solo por cirujanos plásticos se calculan en 3.200.000. Estas cifras nos dan una idea de la importancia de este tratamiento.
Actualmente existen varias marcas de toxina comercializadas en España. Sin embargo, autorizadas para uso estético por la Agencia Española del Medicamento, solo tres.
Cómo actúa la toxina botulínica
La toxina botulínica, inyectada directamente en el músculo, produce una reducción de la contracción muscular, que es dependiente de la dosis. Dura entre 3 y 4 meses y siempre es reversible. El efecto terapéutico empieza entre las 48 y las 72 horas de la inyección. Tarda un máximo de dos semanas en producirse el efecto completo y la actividad muscular se reanuda a partir de las 16 semanas, aproximadamente.
La toxina actúa en las terminaciones nerviosas presinápticas, impidiendo la liberación de acetilcolina; este proceso se denomina denervación química. No afecta a la síntesis ni al almacenamiento de neurotransmisores. El receptor de la membrana presináptica para el serotipo A, que es el serotipo utilizado en tratamientos de estética, es el SNAP-25.
Los primeros tratamientos autorizados con toxina botulínica fueron el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, las distonías focales, el estrabismo, la tortícolis espasmódica, la espasticidad asociada a pie equino, la espasticidad asociada a parálisis cerebral infantil y en el tratamiento del dolor, concretamente, ante cefalea tensional.
El tratamiento con toxina botulínica para estética se ha ido modificando con los años. Cuando empezamos se basaba fundamentalmente en borrar arrugas, mientras que ahora se basa en modular expresiones negativas y en relajar los músculos depresores que actúan a favor de la gravedad para conseguir un efecto lifting de las cejas y también de todo el rostro. Queremos conseguir una expresión más relajada y descansada y también prevenir la aparición de signos del envejecimiento. Nuestros pacientes valoran la seguridad, la naturalidad y la duración del tratamiento.
El diagnóstico, fundamental
Para conseguir un buen resultado con el tratamiento de toxina botulínica –que ya sabemos que tiene muy mala fama a pesar de ser el tratamiento más realizado– es imprescindible el conocimiento exhaustivo de la anatomía y el diagnóstico del paciente. Cuando visitamos a un paciente en nuestra consulta que sea tributario de un tratamiento con toxina debemos realizar una buena exploración, pues la anatomía es muy variable.
Tenemos que considerar unas premisas básicas para realizar el tratamiento, como conocer bien la anatomía de la zona a tratar y la relación entre los músculos agonistas y antagonistas, es decir, los que son depresores, que tiran hacia abajo –procerus, corrugadores, la porción lateral del músculo orbicular de los párpados, que baja la cola de la ceja hacia abajo–, y el músculo frontal, que es un músculo elevador. Los analizaremos en detalle más adelante.
Debemos estudiar bien al paciente para poder individualizar el tratamiento, utilizar la dosis mínima y conveniente que resulte eficaz y respetar los plazos para repetir ese tratamiento.
A tener en cuenta
Exploraremos en el tercio superior varios parámetros:
> La altura de las cejas. Si las cejas están por debajo del reborde orbitario, hemos de tener cuidado, porque si relajamos el frontal demasiado, las cejas nos podrían caer, produciendo un aspecto de tristeza o cansancio.
> La altura de la frente, que va a condicionar las dosis. Si es muy ancha y la relajamos mucho se va a ver todavía más ancha y va a resultar feo. En frentes muy pequeñas o estrechas vamos a necesitar menos puntos de inyección.
> Si las arrugas son estáticas o dinámicas, es decir, si aparecen solo con el movimiento o también en reposo. Si aparecen muy marcadas en reposo, con evidente alteración de la dermis, hemos de explicarle al paciente que, aunque en el primer tratamiento mejorará, necesitará
varios para que las arrugas se borren del todo.
> El tipo de piel. Si es una piel gruesa, se suele corresponder con un músculo fuerte.
> La posición de las cejas y su simetría. Comprobaremos si las dos cejas son iguales o una es más alta que la otra. Los puntos de tratamiento deberán ser diferentes en cada lado según la asimetría.
> La fuerza de elevadores y depresores, teniendo en cuenta que el único elevador que tenemos es el músculo frontal y hemos de ver que, si tiene poca fuerza, no podremos relajarlo demasiado.
> La fuerza del depresor de la cola de la ceja, que nos permitirá predecir si con el tratamiento las cejas nos van a subir, efecto deseable porque abre la mirada.
> Hemos de tener cuidado con las cejas que lleven micropigmentación, pues es posible que no estén en su posición natural, por encima del arco supraorbitario, y esto nos condicione el resultado final. Si quedan demasiado altas o arqueadas puede provocar un resultado antiestético.
> Si hay exceso de piel en párpado superior (dermatochalasis). Si hay exceso de piel, el peso puede hacer que desciendan los párpados. También puede existir una ptosis palpebral, con lo que hemos de tener mucho cuidado, pues cualquier bajada, aunque sea muy pequeña, del párpado o de la ceja, puede dejar al paciente con una visión limitada en el ojo u ojos afectados. A veces no hay una verdadera ptosis, sino un aumento de la grasa subcutánea en el párpado superior, como ocurre en ciertos tipos raciales –nórdicos o sudamericanos–; eso nos puede producir también fácilmente un descenso no deseado del párpado superior por el mismo motivo.
> Es muy importante también valorar la clasificación del doctor De Mayo sobre la actividad muscular facial, que indica que existen pacientes cinéticos (que mueven la musculatura de una manera normal), pacientes hipercinéticos (mueven exageradamente los músculos de la cara al hablar, a veces sin relación con la emoción que quieren expresar) y pacientes hipertónicos (cuyo músculo está ya permanentemente contraído). Esta clasificación es importante para saber el resultado que vamos a conseguir con el tratamiento y su duración y para poder comunicárselo al paciente. El paciente hipertónico necesitará más de un tratamiento para conseguir una relajación total.
Cómo realizamos el tratamiento
1º. Historia médica.
2º. Diagnóstico y explicación al paciente.
3º. Firma del consentimiento informado.
4º. Toma de fotografías.
5º. Reconstitución del producto.
6º. Marcaje de los puntos de inyección.
7º. Inyección mediante agujas muy finas, intramuscular en los puntos elegidos según el diagnóstico.
8º. Darle al paciente instrucciones postratamiento.
Músculos involucrados
Es importante conocer y entender cómo todos los músculos están interrelacionados estrechamente entre sí, por lo que haremos una descripción anatómica de los músculos involucrados en el tercio superior de la cara. En el entrecejo o glabella encontramos el músculo procerus y los músculos corrugadores.
Músculo prócer. Es un músculo impar, se origina en el hueso nasal y en la porción lateral de los cartílagos nasales. Se inserta en la dermis de la parte superior de la raíz nasal y su acción es la contracción del entrecejo hacia abajo.
Se tratará en un punto central donde corresponda al vientre muscular cuando hagamos fruncir al paciente.
Músculos corrugadores. Es un músculo par, se origina en el hueso frontal entre las dos cejas y se inserta en la dermis del tercio superior de la cabeza de la ceja, y su acción es mover las cejas hacia el centro y hacia abajo.
Normalmente se tratará en dos puntos cada músculo, teniendo muy en cuenta que la porción del músculo más inferior es más profunda y se superficializa a medida que avanza hacia la parte lateral.
Músculo frontal. Es un músculo único, se origina en la gálea aponeurótica cerca de la sutura coronal, se inserta en la fascia superficial por encima del arco supraciliar, encima de la glabella y de las cejas, y su función es elevar las cejas. Es el único músculo elevador del tercio superior de la cara.
Inyectaremos la toxina en los vientres musculares del frontal. Lo haremos 2 cm por encima de las cejas para evitar la ptosis palpebral y procuraremos no inyectar en las partes laterales del músculo frontal para evitar la caída de la cola de la ceja. Si, al no inyectar las partes
laterales del frontal, se nos produce lo que se denomina “efecto Mephisto” o cejas en arco circunflejo, podemos añadir un punto con muy pocas unidades en la zona que tira demasiado de la ceja produciendo ese efecto.
También hemos de considerar que el músculo frontal suele ser fibroso en la zona central y puede necesitar menos dosis en esa zona. En general, es recomendable tratar el entrecejo siempre que se trate la frente, ya que si solo tratamos esta, dejaríamos funcionando el complejo depresor y se nos puede producir una bajada del entrecejo con aspecto triste o cansado y las cejas muy bajas.
Músculo orbicular de los parpados. Es músculo periorificial, plano. Tiene tres funciones: su acción contribuye a cerrar el ojo, a apretar el párpado, y se activa al reír, produciendo lo que llamamos la “sonrisa verdadera”. Su porción más interna se inserta en los tendones del canto interno y externo del ojo, mientras que su porción más externa es libre y está pegada a la piel; es la que produce la arrugas llamadas “patas de gallo”.
Para el tratamiento, inyectaremos en tres puntos, al menos 1 cm por fuera del reborde orbitario, para no afectar a los músculos intrínsecos del ojo, siendo muy precavidos en la parte más baja para no afectar a los músculos zigomáticos.
Puntos sugeridos para tratamiento que siempre deben adaptarse a las características anatómicas del paciente.
Efectos adversos
En general, se producen muy pocos efectos adversos. Si se derivan de la difusión a un músculo no deseado, como la ptosis, al ser la duración de la toxina dosis-dependiente, suelen durar un máximo de 3 o 4 semanas. Aun así, es un efecto no deseado muy molesto para el paciente. Otros efectos adversos posibles son:
– Los derivados de la inyección local: eritema, edema, sensación de quemazón.
– Cefaleas transitorias.
– Disminución de la secreción de lágrimas.
– Asimetría de las cejas. Tratamiento: valorar y reinyectar.
– Edema palpebral. Tratamiento: drenaje linfático manual y, si es muy persistente, diuréticos suaves.
– Cejas en acento circunflejo. Tratamiento: valorar y reinyectar la zona que domine.
– Ptosis palpebral. No tiene tratamiento. Las gotas de apraclonidina actúan durante unas horas.
– Ptosis frontal, ptosis cola de la ceja. No hay tratamiento. En algún caso, reinyectar el músculo depresor de la cola de la ceja si sigue funcionando.
En las manos de un profesional experto, la toxina botulínica es un tratamiento excelente para tratar el tercio superior y prevenir su envejecimiento, con unos resultados muy naturales y un alto grado de eficacia y de satisfacción del paciente.
Dra. Cristina Villanueva
Doctora especialista
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona, especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, con un máster en Cirugía Estética por la Universidad Autónoma de Barcelona y otro en Láser y Medicina Fotónica por la Universidad Politécnica de Cataluña.
Fue pionera en España en el uso de la toxina botulínica en estética y en técnicas de rejuvenecimiento facial sin cirugía.
Actualmente es directora de la Clínica Dra. Villanueva, que abrió en 2011. Sus tratamientos destacan por la naturalidad, la armonía y la coherencia con la edad y personalidad del paciente.
Es faculty member en el Allergan Medical Institute, vocal de la sección colegial de medicina estética del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y profesora de los másteres de Técnicas Estéticas de la Universidad Cardenal Herrera de Valencia y de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla.
