La rosácea es un trastorno cutáneo crónico y de alta prevalencia que puede disminuir la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. Dado el amplio conocimiento que hay actualmente sobre esta patología y el arsenal terapéutico disponible, los especialistas debemos ofrecer la mejor y última tecnología a nuestros pacientes, centrándonos en los equipos láser y otras fuentes de luz que, combinadas con cuidados cosméticos específicos, mejoran la sintomatología y, por tanto, el bienestar de nuestros pacientes.
Por el Dr. Jaime Piquero Casals
La rosácea eritematosa es una patología crónica y frecuente que se presenta con eritema facial. Predomina en personas de piel blanca y ojos claros. Como resultado de la prevalencia de la rosácea en las áreas altas del norte de Europa, la rosácea ha recibido el apodo de “la maldición de los Celtas”. Es una condición muy visible y hace que los pacientes quieran mejorar su apariencia, en parte como una manifestación de estrés psicológico. Además, el curso crónico y recurrente de la rosácea también contribuye a la frustración del paciente.
La fisiopatología de la rosácea no se comprende completamente e incluye una interacción compleja entre la genética, factores ambientales, microorganismos, alteración de barrera cutánea, disfunción neuronal y vascular y alteración del sistema inmunológico. Debe destacarse el papel del exposoma en la rosácea: la luz ultravioleta, el viento, la contaminación, el tabaquismo, la dieta y el estrés psicológico pueden empeorar o desencadenar la rosácea.
Tipos y tratamiento
Durante años, las caras rojas han sido un handicap para las relaciones sociales, probablemente por su asociación con el alcoholismo. El color rojo es también el color de las emociones. Es por eso por lo que un tratamiento efectivo acompañado de manejo cosmético y, en ocasiones, de maquillaje camuflaje, pueden mejorar la autoestima y la calidad de vida de nuestros pacientes.
La cara roja puede presentarse como un eritema transitorio (flushing), como un eritema persistente o como un eritema perilesional o localizado, en el contexto de diversas patologías cutáneas o sistémicas como la rosácea.
Hay diversos tratamientos en rosácea y muchos se pueden utilizar de manera combinada, pero todos ellos son paliativos para control sintomático. Asimismo, es muy importante la terapia no farmacológica para una adecuada rutina de cuidado. En las pieles más sensibles se debe usar agua micelar syndet y leches limpiadoras en lugar de jabones que pueden ocasionar reacción. Hay que evitar los tónicos e indicar filtros solares y algunos hidratantes específicos adyuvantes al tratamiento farmacológico.
Entre los medicamentos tópicos, utilizados según el tipo de rosácea, se encuentran: metronidazol, ivermectina, clindamicina, eritromicina, peróxido de benzoilo, ácido azelaico, sulfacetamida de sodio, tretinoína y tacrolimus. El tratamiento oral se realiza con tetraciclinas en dosis subantimicrobiana, macrólidos como eritromicina y azitromicina; metronidazol e isotretinoína. La terapia de luz con el láser de colorante pulsado y la luz pulsada intensa son efectivos para el eritema con telangiectasias.
Manejo cosmético
El manejo cosmético con higiene específica, filtros solares e hidratantes es fundamental para mantenimiento y para minimizar los brotes y el uso de medicamentos.
Muchos de los medicamentos tópicos en rosácea tienen escasa evidencia científica y solo unos pocos han sido aprobados.
Fotoprotección
La fotoprotección diaria, mediante el uso de medios físicos (por ejemplo, ropas protectoras, sombreros), y el uso apropiado de protectores solares debe integrarse como parte del manejo fundamental de la rosácea.
La exposición aguda a los rayos UV y de la luz visible puede estimular la vasodilatación y la respuesta inmune innata y eventualmente incitar características clínicas crónicas, como el eritema permanente y las telangiectasias. La fotoprotección habitual reduce estos cambios cutáneos que se desarrollan con el tiempo.
Se debe considerar que el calor ambiental también puede inducir una exacerbación de la rosácea, con independencia del nivel de exposición a la radiación solar.
Hidratantes/emolientes
Es importante mantener la piel facial hidratada del paciente con cara roja para protegerla de las agresiones ambientales que podrían desarrollar la inflamación y la expresión de síntomas como eritema, descamación y prurito.
La hidratación óptima de la superficie de la piel protege los tejidos cutáneos subyacentes y mantiene un proceso normal de proliferación de queratinocitos y diferenciación epidérmica.
Algunos aceites pueden irritar en lugar de ayudar.
La explicación específica de cómo realizar la rutina de limpieza facial, la aplicación del producto específico y, finalmente, el protector solar y el maquillaje, definitivamente hará que los pacientes utilicen un mínimo de tratamiento médico.
Por último, la crema ligera o emulsiones proporcionan un acabado mate y funcionan muy bien debajo del maquillaje.
Higiene en cara roja
La limpieza es una parte esencial del cuidado de la piel. Consiste en eliminar diferentes tipos de suciedad: liposoluble, hidrosoluble e insoluble. Hay disponibles varios tipos de limpiadores con diferentes mecanismos de acción, incluidos surfactantes, desmaquillantes, limpiadores astringentes y limpiadores abrasivos. Es importante tener en cuenta la cantidad de sebo o grado de irritación del paciente con eritema facial para elegir los limpiadores más indicados. Algunos pacientes pueden mostrar un cutis grueso, seborreico y con tendencia al acné y pueden necesitar el uso de geles y champú, mientras que otros pacientes mostrarán una piel rosaceiforme sensible con sensación de sequedad, que requiere el uso de espumas, leches limpiadoras o agua micelar.
IPL, láser vascular y otras fuentes de luz
Los láseres y otras terapias de luz son actualmente tratamiento de elección para eritema facial con telangiectasias. Existen en el mercado una variedad de equipos efectivos que hacen diana a la hemoglobina. Entre ellos están el láser de colorante pulsado o PDL (del inglés Pulse Dye Laser), el 532 nm KTP (Potasio-Titanil-Fosfato) o láser verde, el 1064 nm láser (neodymium-doped yttrium aluminium garnet; Nd:YAG) y la luz pulsada no coherente (500–1200 nm). En líneas generales, las longitudes de ondas más largas son para vasos de más profundidad y las más cortas destruyen vasos más superficiales.
El cromóforo más importante en vasos sanguíneos es la oxihemoglobina, con dos bandas de absorción en el espectro de la luz visible a 542 y 577 nm. Posteriormente a la absorción de la oxihemoglobina, la energía luminosa es convertida en energía térmica, que al difundirse en el vaso sanguíneo ocasiona fotocoagulación, alteración mecánica y finalmente trombosis y oclusión.
El láser de colorante pulsado PDL con espectro de 585-595 nm es ideal para el tratamiento de vasos dérmicos. Para lograr un 75 % de reducción de telangiectasias en pacientes con rosácea se necesitan de media unos tres tratamientos.
El uso de KTP 532 nm está muy limitado a pieles muy claras por su alta capacidad para absorber la melanina, pudiendo provocar alteraciones de la pigmentación. Debido a lo corto de su longitud de ondas, el KTP es mejor utilizado para tratar telangiectasias muy superficiales.
El Nd:YAG 1064 nm de pulso largo hace diana en el más bajo pico de absorción de la oxihemoglobina. A pesar de que el Nd:YAG es mucho menos doloroso que el PDL, los resultados del PDL son superiores. De cualquier modo, y en todos los casos, lo ideal es combinar terapias y tecnologías. Se puede, por ejemplo, utilizar luz pulsada de doble filtro para los tonos rosados de la cara y luego, con el PDL o con Nd:YAG, destruir selectivamente vasos persistentes.
Los de luz intensa pulsada o IPL (del inglés Intense Pulsed Light) son equipos no láser con fuentes de luz de alta intensidad en los cuales una lámpara dispara destellos o “flashes” de luz para producir un espectro amplio de luz no coherente, usualmente en el rango de 500 a 1200 nm. Se utilizan filtros para bloquear las longitudes de ondas no deseadas, permitiendo un tratamiento más selectivo.
El IPL es muy efectivo para tratar una variedad de lesiones vasculares como telangiectasias faciales, malformaciones capilares, rosácea y cuperosis, poiquilodermia de Civatte, malformaciones arteriovenosas y hemangioma infantil. El mecanismo de acción del IPL es relativo a la absorción por la hemoglobina de los vasos sanguíneos.
El efecto térmico del IPL en los casos sanguíneos (diámetro 60, 150, 300, 500 μm) fue calculado para diferentes longitudes de onda mediante el método del elemento finito (duración del pulso: 30 milisegundos; fluencia: 15 o 30 J/cm2). La luz no coherente emite espectros de onda que van desde 420 nm a 1400 nm. Los filtros se utilizan para limitar con el equipo para mejorar la penetración y minimizar la absorción de energía por otros cromóforos.
La energía del IPL es llevada en series de secuencias de pulsos únicas, dobles o triples con duraciones de pulso desde 2 a 25 milisegundos y con una demora de interpulso de 10 a 500 milisegundos. La longitud de duración de los pulsos se usa para calentar vasos profundos de una manera más efectiva, reduciendo la posibilidad de púrpura y de hiperpigmentación.
Para lograr mejores resultados con mínimos efectos secundarios, como púrpura y edema, es necesario que la energía lumínica sea absorbida en el cromóforo diana oxihemoglobina (542 nm) y deoxihemoglobina (577 nm) lo más selectivamente posible. De acuerdo al principio de la fototermólisis selectiva, la relativamente alta absorción de la hemoglobina y oxihemoglobina lleva a coagulación térmica y el cierre de pequeños vasos. Es por esto que la luz pulsada de doble filtro tiene una mayor eficacia que la luz pulsada tradicional y con menos efectos secundarios que el láser de colorante pulsado (PDL).
Los equipos cortan en el espectro de 500-600 nm, logrando de una manera selectiva ambos cromóforos diana de la hemoglobina (oxihemoglobina (542 nm) y deoxihemoglobina (577 nm).
Consideraciones finales
El manejo racional del paciente con rosácea eritematosa requiere de un interrogatorio y examen clínico minucioso para su correcto abordaje terapéutico. El tratamiento combinado asociado a los cuidados cosméticos y los equipos láser en los casos específicos mejoran la sintomatología y calidad de vida de nuestros pacientes. El arsenal terapéutico ha aumentado y se ha perfeccionado y afianzado; por lo que los especialistas debemos ofrecer a nuestros pacientes tecnología punta para resultados rápidos y satisfactorios.
