Reflexión sobre el papel fundamental de la medicina estética en el tratamiento de la parálisis facial

Por el Dr. Ricardo Moutinho Guilherme.

Las expresiones faciales son algo que muchas veces damos por sentado. El rostro es nuestra plataforma para interactuar con el mundo; nuestras expresiones se transmiten a los demás para ayudarnos a definirnos e interrelacionarnos. Por lo tanto, cuando alguien sufre cualquier afección facial, puede perder parcial o totalmente la capacidad de socializar con confianza con el mundo o de mantener relaciones sociales o profesionales satisfactorias.

Recientemente he recibido en mi consulta de evaluación de medicina estética a una paciente con una parálisis hemifacial derecha completa, de etiología idiopática, diagnosticada en el 2002. Intentando percibir sus expectativas, en cuanto me describía todo su historial desde el diagnóstico, lo que más me llamaba la atención, además de la función motora afectada asimétricamente (en el frontal, las cejas, los labios o el cuello), era el fuerte impacto psicosocial que le producía en sus actividades e interacciones diarias.

Las caras de la parálisis facial

Se sabe que el nervio facial (VII par craneal) es el responsable de la inervación de los músculos mímicos faciales, del tono de reposo y de la contracción voluntaria e involuntaria de cada hemicara en el cuerpo humano. Las lesiones del nervio facial pueden producir deformidades en diversos grados, provocando trastornos estéticos y funcionales¹.

Entre las principales causas de parálisis facial se incluyen los accidentes cerebrovasculares, las lesiones quirúrgicas, los traumatismos y la parálisis de etiología indeterminada (siendo la parálisis de Bell la causa más frecuente)². Los pacientes con parálisis facial tienen características comunes: el lado paralizado tiene pocas arrugas, el pliegue nasolabial es menos evidente y puede producirse caída de la comisura labial y de la ceja (fig. 1). El lado contralateral responde con una reacción hipercinética muscular, debido a la falta de tono en el lado paralizado (fig. 2).

Los pacientes no solo sufren dificultades en tareas diarias como articular palabras, comer y beber, sino que a menudo se consideran cosméticamente expuestos, produciendo consecuencias psicológicas como baja autoestima, aislamiento social, ansiedad y depresión^3,4.

En el caso en concreto que nos ocupa, se trataba de una paciente del sexo femenino de 71 años (fig. 3); por lo demás, sin antecedentes patológicos y sin alergias conocidas, apenas histerectomía total en el 2012. No había notado ningún cambio en su condición en los últimos años desde el diagnóstico. Tras el análisis facial dinámico y el examen físico detallado, se confirmó un patrón claro de asimetría con poco o ningún movimiento del lado facial derecho, principalmente en el movimiento de los labios, las cejas y la mejilla medial, y compensación muscular hipertrófica del lado facial izquierdo.

Con un score previo a cualquier procedimiento de 57 puntos en el sistema de clasificación facial de Sunnybrook (Toronto)⁵, se trazó un plan de tratamiento que incluía la aplicación de técnicas como toxina botulínica, ácido hialurónico y carboxiterapia.

Abordaje en ME

El tratamiento de la parálisis facial tiene como objetivo recuperar al máximo la simetría tanto en los estados estáticos como en los dinámicos, ambos habitualmente afectados en esta patología. Estudios previos enfatizan principalmente los métodos quirúrgicos e invasivos, incluyendo injertos nerviosos, transferencias musculares, colgajos microquirúrgicos, neurectomías o miotomías^6,7. Otros tratamientos complementarios incluyen fisioterapia, relajantes musculares, masajes faciales o acupuntura.

Además de estos métodos existen varias posibilidades de tratamientos en la medicina estética, entre los que se incluyen la toxina botulínica para relajar los músculos compensadores hipercinéticos, el ácido hialurónico para recuperar volumen, los hilos tensores para reposicionar los tejidos y el plasma rico en plaquetas, la carboxiterapia o el microneedling para restaurar la piel y su apariencia y combatir la flacidez, entre otros. Se debe abordar a cada paciente de forma personalizada e individual, evaluar las necesidades y establecer un curso de acción para obtener un resultado final óptimo. Los mejores resultados se obtienen con la combinación de técnicas diferentes.

Toxina butolínica

La inyección de toxina botulínica (quimiodenervación o neuromodulación) se ha utilizado en el tratamiento de las asimetrías causadas por la parálisis facial y ha mostrado resultados prometedores y mejoría en la calidad de vida del paciente^1-4; sin embargo, esta afección requiere un enfoque complejo y un conocimiento detallado de la anatomía funcional facial. Su uso se ha ampliado tanto para indicaciones clínicas como estéticas y, a pesar de la creciente utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento de la parálisis facial, faltan directrices prácticas o protocolos para una adecuada evaluación de esta patología, elección de marca, plan de inyección y técnicas.

En este caso específico, se inyectó por vía intramuscular una dosis total de 40 unidades de toxina botulínica (neurotoxina Clostridium botulinum tipo A de 900 kilodaltons) en el tercio superior de la cara (músculos frontal, orbicular de los ojos, corrugador y procerus) y zona malar para corregir la asimetría. Asimismo, en la región cervical también se aplicaron 6 unidades para corregir una pequeña asimetría en el músculo platisma.

Es bien conocida la acción de la toxina botulínica en la reducción de la hipercinesia contralateral de la zona perioral, y puede, igualmente, ofrecer una prueba terapéutica reversible antes de algunos procedimientos quirúrgicos definitivos8-10. Las inyecciones de toxina botulínica se pueden realizar ingeniosamente de manera estratégica tanto en la hemicara paralizada como en la no paralizada para lograr mejoras significativas en la forma en que el paciente habla, parpadea o sonríe, así como en su apariencia global.

Los estudios sobre la aplicación de toxina botulínica en la parálisis facial tienen una alta tasa de éxito¹¹, independientemente de la etiología. Este puede considerarse un procedimiento ambulatorio, casi siempre sin necesidad de anestesia local. Los eventos adversos por el uso de toxina botulínica son raros e incluyen, entre otros, hematomas, infecciones, incontinencia oral o alergias.

Rellenos dérmicos

Los rellenos dérmicos inyectables (fillers) han consolidado su protagonismo desde hace muchos años en la mejoría del volumen facial y en el tratamiento de signos de envejecimiento, aumentando cada año el número de procedimientos de relleno de tejidos blandos realizados. Los rellenos de ácido hialurónico son un tratamiento bastante seguro, eficaz y reversible, que proporciona resultados de apariencia natural a largo plazo con poco tiempo de recuperación. La parálisis facial puede hacer que los músculos faciales se atrofien o se vuelvan significativamente más pequeños.

Además, puede haber grandes cambios en el volumen, tamaño y forma de la cara del paciente, dependiendo de la etiología de la parálisis. En estas situaciones, las inyecciones de relleno pueden mejorar el contorno y ayudar a restaurar la apariencia.

En este caso clínico, en un segundo paso, se aplicaron, dos semanas después de la toxina, inyecciones de relleno de ácido hialurónico, con el objetivo de lograr un resultado más simétrico. Las inyecciones se aplicaron en el arco cigomático izquierdo, la grasa medial y media de la mejilla izquierda, el ángulo mandibular izquierdo y la línea de la mandíbula izquierda, el espacio piriforme profundo derecho, el pliegue nasolabial derecho, el pliegue melomental derecho e izquierdo, el área perioral izquierda y el área central profunda del mentón. En total se aplicaron 5 mL de relleno de ácido hialurónico de concentraciones de 22, 26 y 28 mg/ml, en dos sesiones

Carboxiterapia

El uso de la carboxiterapia se ha potenciado en los últimos años en el campo de la medicina estética, con varias indicaciones: el gas carbónico mejora la circulación y oxigenación de los tejidos en los que se infunde. Además de ser un excelente aliado de los fillers, su papel en el rejuvenecimiento cutáneo se destaca más en los casos de flacidez cutánea marcada.

La inyección subcutánea de CO2 culmina con el aumento del espesor de la piel y mejoría de la microcirculación sanguínea capilar, lo que se refleja en una mejoría general de la función y apariencia de la piel. Además, por la generación de nuevas fibras de colágeno, hay una ganancia en la elasticidad, con una buena tolerabilidad general y, sobre todo, sin efectos adversos importantes.

En el presente caso clínico, no solo con la intención de reducir la flacidez marcada de la hemicara paralizada, pero también como coadyuvante a la aplicación de rellenos dérmicos, se aplicaron 4 sesiones de carboxiterapia, en cantidades de 20 a 50 ml por sector tratado (un total de 100 ml por sesión), con flujos que variaron entre los 60 y los 80 ml/minuto.

Mejoras psicológicas

Varios estudios científicos ya señalaron que existe una mejora significativa en el bienestar después de un solo tratamiento, con especial potenciación de la confianza en uno mismo y de la expresión emocional^{1,3,5,9,10,12}. Es fundamental una evaluación exhaustiva del historial médico, con especial atención a la evolución temporal del trastorno, así como a las contraindicaciones de los procedimientos en cuestión. Además, se debe interrogar al paciente sobre las principales inquietudes y qué zonas de la cara y del cuello son las que más le preocupan, ya que probablemente deberán ser las primeras en abordarse.

El impacto del malestar psicológico y el grado de ansiedad y depresión en la parálisis facial es de capital importancia, ya que hay un nivel significativamente mayor de disgusto psicológico y percepción de enfermedad en estos pacientes¹³. La incapacidad de sonreír y expresar emociones de forma simétrica es la característica más angustiante, lo que conduce a mayores niveles de ansiedad, depresión, conductas desadaptativas y un menor bienestar emocional.

Además, un conocimiento profundo de la musculatura facial y de la anatomía neural, su papel en la expresión facial, así como su función, es fundamental para determinar las áreas y profundidades de inyección requeridas, la definición y la distribución de los puntos de inyección¹⁴. Al igual que con otros campos en la medicina, siempre se deben respetar los principios de maximizar el beneficio para el paciente (beneficencia) y, no menos importante, minimizar el riesgo (no maleficencia – primum non nocere) al tratar al paciente con parálisis facial a través de la medicina estética¹⁵.

Desenlace y conclusión

Aquí, una expresión facial más simétrica después de los procedimientos estéticos, tanto en estático como en dinámico, derivó en una paciente muy satisfecha, afirmando que estos tratamientos habían mejorado notablemente su autoestima. Después de todos los procedimientos, según el sistema de clasificación facial de Sunnybrook, la paciente se clasificó con 76 puntos posteriormente a la evaluación final, representando un incremento de 19 puntos.

En conclusión, este caso representa evidencia de que existe un beneficio considerable con los tratamientos de medicina estética en pacientes que padecen de parálisis facial. Tanto la toxina botulínica como el ácido hialurónico o la carboxiterapia pueden considerarse herramientas primordiales en el abordaje de la parálisis facial. Otros procedimientos adyuvantes juegan, potencialmente, a favor de un resultado final más favorable.

La ganancia que la medicina estética puede aportar en la autoestima, en esta u otras condiciones de salud, es incuestionable. Con una historia clínica bien elaborada, una exploración física detallada y un plan de tratamientos combinados cuidadosamente estudiado podemos llegar a resultados muy satisfactorios y minimizar el impacto a largo plazo en varias patologías.

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