Un método alternativo complementario en reconstrucción mamaria diferida.
Por el Dr. Miguel De La Cruz
Con el objetivo de mejorar las técnicas de reconstrucción mamaria diferida, incorporamos la técnica de endermología como método de expansión cutánea externa para eliminar el plano cicatricial inextensible que se forma entre la fascia del pectoral y el tejido celular subcutáneo tras la cirugía radical. Se trata de un procedimiento sencillo, de bajo coste y de aplicación universal, que en estos casos enfocamos a evitar nuevas cicatrices, complicaciones de zonas donantes, ingresos hospitalarios prolongados y los riesgos quirúrgicos elevados propios de las técnicas de reconstrucción mamaria con colgajos libres o pediculados, así como los frecuentes resultados insatisfactorios de la reconstrucción con expansor y prótesis en pacientes radiadas.
Cuando la piel presenta un grosor insuficiente o ha sido sometida a radioterapia previa, complementamos el tratamiento con lipotransferencia de grasa abdominal.
Todos los tratamientos de expansión cutánea externa se realizan en consulta mediante un equipo Cellu m6 (LPG®endermologia, Francia). Tras la expansión, realizamos la reconstrucción como un aumento mamario simple con prótesis anatómica.
Medimos la ganancia de elasticidad cutánea tras masaje y el grosor dermograso mediante test de pellizco. Realizamos la simetrización de la mama contralateral ptósica o hipertrófica en el momento de la colocación del implante o de la mastectomía subcutánea contralateral profiláctica en pacientes de riesgo.
Incluimos en el estudio mujeres sin distinción de edad, tipo o tamaño de tumor, tanto si han recibido radio como si han recibido quimioterapia.
Con esta técnica, obtenemos resultados homogéneamente satisfactorios sin añadir nuevas cicatrices y mejorando la calidad de la piel y de la cicatriz de mastectomía.
Introdución
En España, el índice de reconstrucción mamaria postmastectomía es del 30 % según datos presentados en el 48º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) 2013 por su secretaria general, la Dra. Marta García Redondo. La SECPRE publicó en octubre de 2012 un estudio sobre reconstrucción mamaria en España en el que aparecen datos acerca de los motivos del 70 % de pacientes restante que no se somete a reconstrucción, tanto inmediata como diferida. El miedo a las complicaciones y a la recuperación posoperatoria aparecen en dicho estudio como motivo principal para negarse al procedimiento en el 31 % de las pacientes, y en un 50,9 % el no tener la necesidad de hacerlo.
Las opciones de reconstrucción diferida disponibles hasta el momento son: expansor cutáneo más prótesis, expansor definitivo tipo Becker, lipotransferencia con o sin expansión previa mediante método BRAVA, colgajos pediculados con o sin prótesis tipo TRAM y dorsal ancho, o colgajos a distancia microquirúrgicos abdominales, glúteos, etc.
La técnica de reconstrucción mamaria más frecuente sigue siendo el uso de expansor más prótesis2, sin embargo, es la que presenta más complicaciones secundarias tipo asimetría, contractura capsular (Baker > III), extrusión del implante o alteraciones cutáneas4, eso sin obviar que esta técnica no tiene indicación en algunas pacientes que han sido sometidas a radioterapia. Las técnicas de reconstrucción con colgajos, por su parte, tienen mayor incidencia de complicaciones graves tipo necrosis del colgajo, complicaciones quirúrgicas y anestésicas
derivadas de la duración de la intervención, así como secuelas cicatriciales de las zonas donantes.
El objetivo de este trabajo es presentar una alternativa técnica en la reconstrucción de mama diferida que no añada nuevas cicatrices y complicaciones (zonas donantes), que mejore las existentes y permita la reconstrucción con un mínimo riesgo quirúrgico y con ingresos
hospitalarios de corta estancia, reduciendo a la vez los tiempos de recuperación postquirúrgica.
Material y método
Descripción de la técnica
Realizamos expansión cutánea externa de la piel y cicatriz de la mastectomía mediante un equipo LPG® Endermologia (Cellu m6 LPG Systems®, Francia). El LPG® es un equipo que consta de un cabezal móvil robotizado con dos rodillos motorizados que realizan un masaje activo sobre la piel basado en succión entre los rodillos, que la pellizcan, y un desplazamiento horizontal de los mismos en sentido roll in o roll out. El mecanismo roll in hace rodar ambos rodillos en sentidos distintos, uno horario y otro antihorario, y permite un tratamiento de drenaje y estimulación cutánea. El mecanismo roll out hace girar los rodillos en el mismo sentido horario, uno con mayor velocidad que el otro, permitiendo un tratamiento de remodelación cutánea. El aparato está controlado por un software que permite la programación personalizada del equipo en función de las necesidades de presión y el tipo de succión, así como el desplazamiento de los rodillos. El equipo posee dos cabezales, uno de mayor tamaño para áreas grandes (cabezal b) y otro más pequeño para áreas más localizadas (cabezal a). Se controla mediante un panel digital con modos de tratamiento preestablecidos para tratar celulitis dolorosa superficial y profunda, flacidez cutánea, cicatrices (modalidad terapéutica) y un modo manual que permite la programación individualizada (menú libre). Mediante este panel podemos variar la potencia de succión, la velocidad de rotación de los cabezales y el modo de rotación de los mismos.
En nuestra práctica, programamos el cabezal en modalidad terapéutica con cabezal b y fuerza progresiva de succión desde 2 a 7 de intensidad. En las pacientes hipersensibles o con gran adherencia cutánea por radiodermitis comenzamos los tratamientos en la modalidad
de celulitis dolorosa hasta que la elasticidad cutánea y las molestias de la paciente nos permiten pasar a nuestro modo estándar.
Cuantificamos la ganancia de piel en desplazamiento horizontal hasta conseguir una expansión cutánea suficiente, superior a 1,5 cm al final del tratamiento. Realizamos las mediciones al principio, en la mitad y al final del tratamiento. Para el test de desplazamiento dibujamos una
línea recta craneocaudal que parte desde la línea media clavicular y pasa por la cicatriz de mastectomía como eje central, sobre la que aplicamos máxima tensión lateral y medial, dibujando y midiendo el desplazamiento obtenido (fig. 1) (ejemplo: desplazamiento inicial 0,2 cm + 0,5 cm = 0,7 cm; desplazamiento tras endermología 1,4 cm + 1,5 cm = 2,9 cm. La ganancia total es de 2,2 cm).
Otro criterio de valoración que empleamos es el pellizco de grosor del panículo adiposo (pinch test) una vez finalizado el tratamiento con LPG®. A las pacientes que presentan un test de pellizco menor de 2 cm se les practica lipotransferencia de grasa abdominal. Para ello, empleamos liposucción tumescente bajo infiltración con solución de Klein y anestesia general, usando aspiración con cánula manual de tulipa nº 3 y reinyección multicapa y en abanico mediante microcánulas de 2 y 2,5 mm tipo Coleman de punta roma y 1 orificio, con jeringas de 5 ml.
Tratamos la grasa aspirada mediante decantación y lavados con suero en la misma jeringa de aspiración hasta obtener una grasa sin restos sanguíneos visibles. Todas las pacientes de lipotransferencia son intervenidas en régimen de cirugía mayor ambulatoria y dadas de alta a las 4 horas de la intervención. Las sesiones de lipoinfiltración se llevan a cabo la semana posterior a la finalización del tratamiento con LPG® y con intervalo de 45 días en los casos en los que se necesitan 2 sesiones (fig. 2).
Finalmente, y una vez obtenidos la elasticidad y el grosor cutáneos adecuados, procedemos a la reconstrucción mamaria en sí, tratando a las pacientes como si fuese una mamoplastia de aumento simple, con abordaje a través de un neosurco submamario que diseñamos para no
dañar la cicatriz de mastectomía y colocación de una prótesis anatómica (Mentor®CPG 313 /323) en el plano submuscular. En aquellas pacientes que precisan lipotransferencia, la colocación del implantes se hace a los 45 días de la última sesión.
En todos los casos llevamos a cabo también, en ese mismo tiempo quirúrgico, la reducción o mastopexia contralateral. Siempre colocamos drenajes aspirativos tipo Redon® bilaterales y mantenemos cura oclusiva durante 1 semana con vendaje adhesivo. La estancia media hospitalaria de las pacientes en esta fase final de reconstrucción es de 1 día. Para evitar asimetrías en el marcaje debidas a la inflamación, reconstruimos el pezón con injerto libre contralateral autólogo (fig. 3 y 4) a partir del tercer mes tras la reconstrucción, y lo hacemos bajo anestesia local en régimen de cirugía ambulatoria. Para la areola empleamos tatuaje que se realiza a las 3 semanas mediante micropigmentación (fig. 5).
Otros parámetros del estudio
Para comparar nuestra técnica desde el punto de vista de rentabilidad económica frente a la reconstrucción mediante procedimientos clásicos de expansión e implante, colgajos microquirúrgicos, etc., realizamos un estudio de su coste en los supuestos de pacientes radiadas o no radiadas. Este coste fue cuantificado por el personal administrativo del hospital de ASISA de Jerez de la Frontera, compañía de salud a la que pertenecen nuestras pacientes, computando la estancia media hospitalaria, el tiempo y el gasto de quirófano, el material fungible, gastos
anestésicos y de consultas, preparatorio y prótesis, y el gasto de personal.
Para medir la valoración final por parte de las pacientes del resultado obtenido aplicamos el test de Liker con valoración: muy malo, malo, regular, bueno y muy bueno. Este test se lleva a cabo mediante hoja de cuestionario entregado a las pacientes en el momento del alta final,
1 año después de la reconstrucción.
Finalmente, medimos también la contractura capsular en grados según escala de Baker en el proceso de seguimiento al año de la intervención y cada 2 años posteriormente.
Resultados de la Expansión cutánea externa con endermología
Entre 2008 y 2015 (7 años) practicamos reconstrucción mamaria diferida con la técnica descrita en 18 pacientes con mastectomía radical tras cáncer: 5 pacientes radiadas y 13 no radiadas. Como criterios de inclusión o exclusión en el estudio no hemos distinguido entre el tipo de tumor primario, TNM, vaciamiento axilar, edad (37 años mínima, 64 máxima; media 50,5), ni si las pacientes habían recibido o no terapias adyuvantes.
El tiempo medio de espera desde la mastectomía hasta la reconstrucción fue de 2,5 años (mínimo 1, máximo 5). Para valorar los resultados, dividimos a las pacientes en dos grupos: radiadas –5 pacientes– y no radiadas –13 pacientes–; para así poder evaluar el número de sesiones de tratamiento con LPG® realizadas y las sesiones de lipotransferencia previas a la reconstrucción con prótesis. La media de sesiones de LPG® fue de 23,3 (2 semanales; mínimo 15 sesiones, máximo 35), con una duración de 35 minutos por sesión.
La ganancia de elasticidad cutánea media obtenida fue de 3,25 cm en desplazamiento tangencial: la ganancia en pacientes sometidas a radioterapia fue de 2,42 cm frente a 3,56 cm en las no radiadas (un 46 % menos).
Las pacientes radiadas necesitaron una media de 6,4 sesiones más de tratamiento con LPG® que las no radiadas y 29 sesiones en las radiadas frente a 22,6 en las no radiadas; y 1,3 sesiones más de lipotransferencia: 2 sesiones en las radiadas frente a 0,76 en las no radiadas.
Para las lipotransferencias, el máximo de sesiones necesarias para alcanzar un grosor cutáneo suficiente (> de 2 cm en el test del pellizco) fue de 2 sesiones. La cantidad de grasa inyectada fue de 168 ml de media en las pacientes que recibieron grasa (máximo 160 ml, mínimo 85 ml por sesión).
lipotransferencia de 100 ml, implante mamario de 495 cc y mastopexia contralateral.
En cuanto al tamaño de los implantes utilizados, fue de una media de 443 cc (350 cc mínimo y 545 cc máximo). Esta media de volumen fue menor en las pacientes radiadas por la menor ganancia cutánea obtenida: 395 cc en pacientes radiadas frente a 461 cc en las no radiadas. El tiempo medio de la reconstrucción, desde el comienzo de la terapia LPG® hasta el tatuaje de la areola, fue de 8 meses y 20 días.
En el seguimiento realizado hasta la fecha, a 3 y 5 años de posoperatorio, no hemos observado contractura capsular mas allá de un grado Baker II en ninguna de las pacientes: 5 pacientes con Baker II coincidiendo en pacientes radiadas y 6 pacientes con Baker grado I (fig. 6 y 7).
En relación a las complicaciones, una paciente no pudo terminar la reconstrucción del pezón y areola por recidiva contralateral del tumor. Otra paciente con mastectomía subcutánea profiláctica contralateral sufrió la extrusión del implante tras un seroma y fue tratada de forma conservadora sin retirada de la prótesis, con curas oclusivas, esperando hasta la remisión espontánea del seroma y practicando finalmente cobertura con colgajos autólogos de vecindad. La evolución fue favorable, sin secuelas.
Todas las pacientes reconstruidas sufrieron decoloración de la areola a partir del segundo año y necesitaron retoque. Dos pacientes no radiadas fueron tratadas con mastectomía subcutánea y prótesis contralateral por presentar marcadores genéticos positivos (BRACA 1 y 2) y 16 pacientes se sometieron a cirugía de simetrización contralateral: mastopexia en 10 casos y reducción de mama en 6.
lipotransferencia de 245 ml., en una sola sesión, implante mamario de 395 cc y mastopexia contralateral.
En el seguimiento posoperatorio, la contractura capsular fue mayor en las pacientes que habían recibido radioterapia: las 5 pacientes radiadas presentaron grado II de Baker a los 3 y 5 años de posoperatorio, frente al grupo no radiado en el que 2 pacientes presentaron Baker II y 11 pacientes Baker I.
El coste por paciente reconstruida con esta técnica tuvo una media de 6.336,37 €. Este coste varió en más del 50 % dependiendo de si se trataba de pacientes radiadas o no. Así, en las pacientes no radiadas y sin lipotransferencia, el coste fue de 3.380,84 €; en las no radiadas y con 1 sesión de lipotransferencia fue de 4.649,79 €; con 2 sesiones de lipotransferencia, de 5.916,94 €; y en las radiadas, todas con 2 lipotransferencias, fue de 8.017,94 €.
El grado de satisfacción de las pacientes en la escala Liker fue muy bueno en el 100 % de los casos.
Discusión
La expansión cutánea externa con LPG® más implante es un método alternativo y complementario en reconstrucción mamaria diferida aplicable a cualquier tipo de paciente mastectomizada y que, hasta donde hemos podido conocer, no aparece en la literatura referido al uso e indicaciones tradicionales de la endermología. En el estudio realizado por la SECPRE en 2012 sobre “La calidad del tratamiento integral a las mujeres afectadas por cáncer de mama” se demuestra que solo un 30 % de las mastectomizadas se someten a reconstrucción. En la encuesta sobre los motivos que subyacen en ese 70 % de negativas a la reconstrucción, el 50,9 % dice no sentir la necesidad de hacerlo; el 25,1 % dice que su enfermedad era la única prioridad y el 31 % declara miedo a las complicaciones postquirúrgicas y a la recuperación
tras la intervención.
Nuestro trabajo va dirigido a conseguir una técnica que permita a más mujeres someterse a reconstrucción mamaria, ya que el proceso de preparación de la piel mediante LPG® solo necesita 35 minutos, 2 veces a la semana de tratamiento en consulta durante un máximo de 3 meses, sin dolor ni necesidad de estar de baja en sus actividades cotidianas. Aunque el Sistema Nacional de Salud español o las compañías sanitarias aseguradoras privadas no cubren en la actualidad este tratamiento por no figurar aún en sus carteras de servicios, el sobrecoste
para las pacientes no supera los 1.000 €. Por su parte, los centros médicos tienen que hacer una inversión en aparatología que ronda los 36.000 €, y estos equipos están ya presentes en muchos clínicas para tratamientos de celulitis y cicatrices.
Nuestro objetivo es conseguir transformar la piel del tórax mastectomizado en una piel con indicación de aumento mamario primario simple en situación de amastia, y creemos que lo hemos logrado.
La expansión cutánea externa con LPG® mejora la calidad del tejido porque no lo adelgaza, como ocurre con el expansor tradicional, y permite la reconstrucción de la mama en pacientes radiadas y no radiadas porque elimina las adherencias de la capa cicatricial inextensible que se forma tras la mastectomia a la vez que mejora el trofismo de la piel, independientemente del tipo de mastectomía realizada, de la edad de la paciente, de si ha sido radiada y del resultado del estudio anatomopatológico del tumor.
En reconstrucción de mama diferida, la técnica de expansor más prótesis es la que más frecuentemente se realiza en nuestro medio hospitalario (55 %) y con tendencia creciente respecto a las técnicas microquirúrgicas. Sin embargo, requiere una selección exhaustiva de las pacientes a la hora de realizar la indicación, ya que en aquellas que han sido radiadas o que presentan una cobertura cutánea deficiente el índice de complicaciones es alto, tanto en lo referente a la aparición de contractura capsular severa como de roturas y resultados estéticos inadecuados. Todo esto lleva a desaconsejar la reconstrucción mamaria en los centros hospitalarios que no disponen de infraestructura para realizar microcirugía.
La reciente aparición de los trasplantes de grasa autóloga como medio de reconstrucción mamaria, tal y como proponen Khouri o Serra, ha conseguido mejorar la calidad y el grosor cutáneo postradiación y algunos autores proponen reconstrucción mamaria total con grasa evitando el uso de implantes. Esta técnica tiene la limitación del tamaño de la mama que se puede alcanzar y supone la necesidad de múltiples intervenciones hasta obtener un volumen mínimo y estéticamente correcto.
Nosotros hemos practicado también esta técnica, pero nos encontrábamos con la limitación del plano cicatricial de la mastectomía, que evita en muchas ocasiones una correcta expansión y distribución del tejido graso injertado, por lo que pensamos que el tratamiento previo con
LPG® resultaría también ideal para aquellas pacientes en las que se pretende realizar reconstrucción mamaria empleando solo grasa antóloga.
Para grandes volúmenes mamarios o cuando se trata de pacientes jóvenes, la indicación para muchos autores sigue siendo la reconstrucción diferida mediante colgajo microquirúrgico libre (DIEP, SIEA, etc.) porque aseguran una mejor calidad de vida tras la reconstrucción y una
mejor relación coste-efectividad. Sin embargo, presenta el inconveniente de necesitar una infraestructura quirúrgica compleja, Unidad de Cuidados Intensivos, un equipo multidisciplinario entrenado, formación técnica y un volumen de pacientes óptimo. Por desgracia, la mayoría de cirujanos no trabajan con estos estándares de infraestructura y recursos humanos y técnicos, y esto es la causa de que muchas pacientes rechacen la intervención o no tengan acceso a ella.
Igualmente, creemos haber podido demostrar que nuestro método es, en términos económicos, más barato que cualquiera de los preexistentes, porque elimina un paso quirúrgico respecto a la cirugía de expansor más prótesis y la duración de la intervención es mucho menor respecto a la de colgajos.
Los estudios realizados en el Sistema Nacional de Salud español, como el de Novo Torres y col, muestran un gasto de 14.431 € para la cirugía de colgajos torácicos con expansor/prótesis; de 13.016,96 € para la de colgajos microquirúrgicos tipo DIEP o SIEA; y de 9.973,2 € para la de
expansor más prótesis. El coste medio de la reconstrucción con expansión externa previa con LPG® fue de 6.336,37 € en las pacientes de nuestro grupo de estudio y con la aseguradora privada ASISA. La estancia media de cada proceso en este mismo trabajo es de 6 + 2 días para
los colgajos microquirúrgicos; 2 + 2 días para el uso de expansor más implante y de 4 + 2 días en los casos de colgajos torácicos más implante. En nuestro grupo de pacientes, la estancia media fue de 1 día de ingreso hospitalario.
Existen también estudios de coste en EE.UU. en los que este se dispara hasta 18.263 $ para los colgajos microquirúrgicos y muestran una equiparación en el coste con los de expansor y prótesis a partir del 4º año de posoperatorio, cuando se realizan recambios protésicos. Sin embargo, no creemos que estos costes sean comparables por la diferencia de coste hospitalario entre España y EE.UU.
En términos comparativos globales de coste entre técnicas, todos los estudios demuestran que el mayor gasto en reconstrucción mamaria diferida lo origina el tiempo quirúrgico y, por tanto, la reconstrucción con colgajos microquirúrgicos resulta más cara que la que se hace con
expansor más prótesis; y a su vez, nuestra técnica, como hemos presentado, es más barata que ésta última.
En nuestra experiencia con implantes mamarios en la técnica que presentamos, hemos utilizado implantes anatómicos Mentor CPG (Contour Profile Gel) con un índice de contractura capsular de 0 % para grados III/IV en casos que superan ya los 7 años de evolución, de manera semejante a los estudios que presentan Hammond y col. sobre los mismos implantes en aumento de mama primario, reconstrucción y recambio de prótesis. Disponemos de datos de 2 pacientes a los 7 años, 3 pacientes a 5 años, 6 pacientes a 3 años y 7 pacientes a 1 año de evolución incluidos en este trabajo, sin contractura superior a Baker II.
Reseñar, finalmente, que el alto grado de satisfacción de nuestras pacientes por el resultado final obtenido –100 % de valoración como muy bueno en escala de Liker de valoración subjetiva–, fue independiente de haber recibido o no radioterapia. Esta valoración fue similar a la de otros artículos y encuestas según las técnicas, que reflejan por encima del 95 % de satisfacción, por lo que creemos que la técnica que presentamos no intenta solo mejorar resultados estéticos y satisfacción respecto a las demás, sino también conseguir que un mayor número de mujeres accedan de forma sencilla y poco traumática a la reconstrucción mamaria postmastectomía. A nuestro juicio, un 70 % de mujeres no reconstruidas en España nos parece una cifra inaceptable, dado que en ese mismo estudio de la SECPRE se recoge la importancia que tiene la mastectomía en la autoestima, imagen psicológica y sexualidad de la mujer.
Conclusiones
Proponemos la expansión cutánea externa con LPG® como complemento previo a la reconstrucción mamaria diferida es un método de aplicación universal, sencillo, barato y reproducible, que permite a las mujeres sometidas a mastectomía acceder a una reconstrucción con menor tiempo de recuperación posoperatoria, sin cicatrices añadidas y con resultados estéticos aceptables, independientemente de si han recibido radioterapia o no.
Dr. Miguel de la Cruz
Especialista en cirugía estética y reparadora
> Jefe de Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Viamed Bahía de Cádiz (Chiclana de la Frontera, Cádiz).
> Director de la Clínica Hispanosuiza (Jérez).
> Miembro numerario de la SECPRE.
> Premio Nacional de Cirugía Plástica (Residentes 1995).
> Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética vía MIR Santiago de Compostela (1991/96).
> Licenciado en Medicina por la Universidad de Cádiz (1983/89).
> Especializado en Cirugía Mamaria y Láser de Rejuvenecimiento.
> Publicaciones en revistas nacionales e internacionales.
