Como se suele decir: la práctica hace al maestro. Y cada maestrillo tiene su librillo. Aprender de los más experimentados es un honor y casi un deber para cualquier médico estético que quiera ejercer con la mayor competencia y obtener los mejores resultados. Un honor es, por tanto, recopilar en este número algunos de los trucos profesionales de las doctoras Esther Mayol y Victoria Páez.
Tips generales de medicina estética
①¿Qué sientes?
Durante la realización de cualquier tratamiento estético, no debemos dejar de observar al paciente y preguntarle si tiene dolor, sensación de calambre, etc. Esto normalmente es signo de alerta: en caso de dolor, muy posiblemente hayamos dañado o pinchado un vaso sanguíneo, y si se trata de una arteria, será un dolor más intenso. Si siente calambre, probablemente se tratará de un nervio. En ambos casos debemos parar la inyección y valorar al paciente.
② El orden sí altera el resultado
Si vas a usar neuromoduladores para tratar las ojeras y voluminizar los pómulos, el orden en que realizas el tratamiento es importante: primero debes usar los neuromoduladores para corregir las líneas de expresión; y en un segundo procedimiento, y cuando ya hayas revisado el resultado de los neuromoduladores, realizarás el tratamiento de voluminización de los pómulos. En tercer lugar, si aún lo consideras necesario, aplicarás el relleno de ojera. Con esto vas a controlar que no se produzca un edema al aplicar el neuromodulador después de rellenar la ojera, y también evitarás la posibilidad de que se pueda desplazar algo del relleno de pómulos al relajar el músculo orbicular de los ojos.
③ La zona dentro de la zona.
Es verdad que, al tratar la proyección del mentón con aguja, debes pinchar supraperióstico, pero, además, es mejor hacerlo en la zona central del mentón. Y es que, aun pinchando profundo supraperióstico, en las zonas laterales podrías dañar alguna arteria rama de la sublingual.
④ Tener plan B… y C
Cuando, por algún motivo, necesites usar la hialuronidasa, siempre prepara un corticoide inyectable como la metilprednisolona, porque las reacciones alérgicas a la hialuronidasa son muy frecuentes y debes estar preparado para esta eventualidad.
⑤ “Pierde” el tiempo
Antes de cualquier tratamiento de aumento de labios, valora muy bien el soporte dentario del paciente y las posibles asimetrías. Por favor, pierde el tiempo necesario en esto y siempre tendrás a un paciente mejor conocedor de su propia fisonomía y mejor entendedor del tratamiento que le hemos realizado. Incluso a veces es bueno, antes de terminar la jeringuilla de producto, que el paciente se vea con un espejo para decidir conjuntamente dónde podría verse mejor pinchar ese último 0,1-0,2 ml de ácido hialurónico.
⑥ Conocer la anatomía
Cuando realices hilos o radiofrecuencia invasiva en la zona del cuello, cuidado con el nervio auricular mayor, que emerge desde el músculo esternocleidomastoideo unos 6,5 cm por debajo del conducto auditivo externo y 0,5 cm detrás de la línea anterior de dicho músculo: si se daña en un procedimiento que se realiza con anestesia infiltrada, en principio no se notará, pero en los días posteriores puede aparecer una disestesia dolorosa de la zona que perdura hasta semanas o incluso meses tras el procedimiento.
Igualmente, con la radiofrecuencia invasiva o HIFU, hay que tener cuidado de no dañar el nervio marginal mandibular, pues el paciente puede sufrir una parálisis que, aunque no es definitiva, produce una asimetría de la sonrisa durante varias semanas.
⑦ Parece herpes, es necrosis
Cuando se produce un evento vascular por oclusión por infiltración de relleno, días después de la llamada Livedo reticularis aparecen vesículas que podrían confundirse con una infección por herpes zoster, pero no es esto, es el avance de la necrosis que se produce por falta de riego sanguíneo en la zona afectada: ¡atención!
⑧ Cuida al último como al primero
Se ha de prestar una atención especial a los últimos tratamientos que se realizan en el día, cuando ya estamos más cansados y posiblemente menos alertas. Hay estudios que pronostican una mayor aparición de eventos adversos en los procedimientos que se realizan en este momento de la jornada. Y si hay algo real es que las estadísticas… se cumplen.
⑨ Con rellenos de ácido hialurónico
> Si trazas una vertical que pasa por la cola de la ceja, delimitas la parte móvil del rostro, más medial de la parte fija o más lateral. Todo el ácido hialurónico que inyectes en la parte fija del rostro va a mejorar la tensión, y todo lo que inyectes en la parte más medial tendrá un efecto más voluminizador en la parte móvil.
> Para rellenar las líneas verticales de la glabela con ácido hialurónico debes elegir uno que no sea muy denso, es decir, que no tenga alta viscosidad y se pueda infiltrar en la dermis, porque en otro caso tendrás alto riesgo de compromiso vascular. Además, como estas líneas son de expresión, conviene primero usar neuromoduladores para relajar los músculos corrugador y procerus.
> Ya se ha contado muchas veces que para tratar el surco nasolabial, en lugar de hacer la infiltración directa con ácido hialurónico, es mejor primero infiltrar la zona del arco cigomático y zona malar y, en un segundo momento, valorar este surco nasolabial.
> Asimismo, para mejorar las llamadas líneas o pliegues de la amargura, debemos empezar tratando la zona preauricular para fortalecer el ligamento bucomasetérico. Será después cuando valoremos de nuevo las líneas de marioneta y, quizás entonces, veremos o no necesario infiltrar directamente la zona.
> En zonas como la ojera, mejor siempre usar un tipo de ácido hiaurónico que tenga la indicación específica, para estar correctamente cubiertos ante cualquier eventualidad.
> Con el tratamiento en zonas de alto riesgo de compromiso vascular, como la zona temporal o la nariz, mejor usar un ácido hialurónico que otro relleno, ya que tenemos la hialuronidasa, un “antídoto” o disolvente directo ante cualquier tipo de obstrucción vascular.
Rellenos de ácido hialurónico, desde el tercio superior al inferior
① En la fosa temporal
En el relleno de la fosa temporal con la técnica interfascial se debe utilizar un ácido hialurónico poco concentrado y poco reticulado para que pueda ser moldeado.
② En patas de gallo
Después del uso de toxina botulínica en patas de gallo no debemos rellenar arruga por arruga. Hacer un desbridamiento con cánula y generar una fina capa con ácido hialurónico de baja reticulación y baja concentración, generando un almohadillado. Lo mismo para el labio blanco.
③ En la nariz
> En la rinomodelación del dorso nasal debemos mantener y respetar el ángulo nasofrontal para evitar hacer una facies de león.
> Para levantar la punta nasal es útil combinar la técnica de relajación con toxina del músculo depresor de la punta nasal y el relleno de ácido hialurónico del cartílago de la nariz.
④ Tener plan B… y C
> La ojera debe ser tratada de forma profunda, por debajo del músculo orbicular, para evitar el efecto Tyndall y edema persistente. El producto debe tener alta viscoelasticidad, baja higroscopia, y debe ser un gel ligero, para no comprimir las estructuras adyacentes.
> En ojeras más marcadas debemos primero reposicionar el pómulo y arco zigomático y después tratar la ojera.
> No es recomendable tratar la ojera y el surco palpebromalar en la misma sesión en aquellas personas con acúmulo de edema de párpado inferior para no dificultar el drenaje linfático de la zona y agravar o producir edema en el párpado inferior
⑤ En los labios
> Si queremos evertir el labio debemos depositar nuestro producto de relleno en la mucosa húmeda. Si queremos proyectar, lo haremos en la mucosa seca.
> Si queremos perfilar el labio lo haremos en la unión del labio blanco y el vermellón.
> Para levantar las comisuras labiales se recomienda aplicar un pequeño depósito justo por debajo de la comisura en su parte lateral.
⑥ En el mentón
> Los tratamientos de proyección del mentón con aguja deben ser realizados profundamente, a nivel del periostio, porque a nivel superficial se encuentra la arteria marginal.
> Para disimular la caída del jowl en la mujer no podemos ampliar el ángulo bimasetérico para no masculinizar, debemos realizar un relleno por debajo de la línea mandibular evitando rellenar la zona del jowl.
⑦ Mejillas y pómulos
En aquellas personas con arrugas verticales de las mejillas, es recomendable reposicionar los volúmenes en el pómulo y zigomático de forma profunda, y a nivel de las mejillas, de forma superficial, para alisarlas.
⑧ En la zona peribucal
> El tratamiento de la fosa piriforme en el inicio del surco nasogeniano debe ser profundo, porque a nivel superficial se encuentra la arteria facial.
> Para atenuar la línea de marioneta se recomienda la utilización de cánula con un punto de abordaje localizado en la confluencia de la línea del surco nasogeniano con la prolongación del surco de la boca y realizando trayectos en abanico en dirección desde la línea labiomental hasta el prejowl.
Para iniciarse en la toxina butolínica
La toxina botulínica es un producto obtenido de una bacteria llamada Clostridium botulinum, y cuya función es la paralización o la relajación de los músculos que la reciben. En medicina estética la utilizamos oficialmente desde el año 2003, aunque ya en 1996 empezamos a utilizarla unos pocos médicos estéticos en España.
Su función es relajar la musculatura facial en la zona que se inyecta y, de esta forma, hacer desaparecer las arrugas en ciertos sectores de la cara, causadas por las formas de expresión facial. Es un producto que solo puede comprarse en farmacia, y que solo están autorizados a utilizarla médicos con la formación universitaria correcta, a los que Sanidad autoriza por tener el distintivo U-48, específico para medicina estética. Existen unos trucos para intentar que la toxina llegue a su diana sin provocar ningún daño, consiguiendo de esta forma unos efectos esperados y previsibles:
① La dosis correcta…
Es muy importante calcular bien la dosis que inyectamos para obtener un resultado, ya que dosis altas paralizan y dosis más bajas solo relajan la musculatura facial
② … Y en el plano adecuado
La profundidad a la que se hace el depósito del producto es también muy importante. Si la inyección se realiza de forma subcutánea relajaremos la zona, pero si deseamos más eficacia debemos inyectar más profundamente, de forma intramuscular.
③ Cuánto inclinamos…
La angulación de la aguja a la hora de inyectar también es necesario controlarla; de esta forma controlamos la profundidad, eficacia y uniformidad del resultado.
④ … Y cómo embolizamos
Otro factor importante es la forma de embolizar: debe ser uniforme y con poca fuerza, para evitar la difusión no controlada del producto.
⑤ Reconocer la anatomía
Cada movimiento facial está producido por uno o varios músculos; es importante reconocerlos para poder seguir su trayectoria y no inyectar el músculo equivocado.
⑥ …E interpretar su uso
Cuando se entrevista al paciente debemos fijarnos en cómo gesticula, cómo mueve las cejas o la boca y detectar posibles irregularidades en los movimientos, que podríamos corregir con una inyección de toxina botulínica correctamente puesta.
⑦ Registrar el proceso
Siempre debemos tomar fotografías previas realizando los movimientos que desencadenan las arrugas, y también con los puntos a inyectar marcados en la cara.
⑧ Preguntar más allá…
Valorar en la entrevista la situación personal del paciente, su estado anímico, por qué desea realizarse el tratamiento. Una situación de estrés personal provoca que la duración del efecto del tratamiento sea menor.
⑨ … E informar mejor
Siempre daremos los consejos postratamiento por escrito, además de decirlos de palabra. Además, debemos indicar siempre al paciente los posibles efectos secundarios que pueden suceder para evitar incurrir en una falta de información.
⑩ Volver a verse.
Intentar que el/la paciente siempre acuda a la revisión postratamiento, aunque se vea bien, entre los 12 y 14 días posteriores al mismo. Esto facilita la valoración y nos permite individualizar el resultado, de tal forma que cada paciente reciba un tratamiento personal.
