Los dispositivos de láser y luz nos permiten hoy en día realizar un amplísimo abanico de tratamientos sobre la piel. No obstante, es fundamental conocer en detalle los diferentes equipos y sus características para escoger el más indicado en cada tratamiento.
Por el Dr. Jaouad Oulkad
European Medical College EMC es una organización encargada de dirigir, junto a la Universidad Católica de Valencia UCV, postgrados y educación universitaria especializada en Medicina. A través de la primera cátedra en España especializada en la prevención del envejecimiento, la “Cátedra de Medicina Antiaging y Bienestar Integral”, trabajan en la formación, difusión, divulgación e investigación en lo que concierne a los factores y causas que desencadenan el envejecimiento en todas aquellas materias que conciernen al bienestar integral del ser humano. Alineados con esta visión y con el objetivo de aportar valor y contenidos de calidad académica a nuestros lectores, Revista EME se ha convertido en Medical Partneship UCV-EMC. Gracias a esta colaboración, contaremos con un equipo redactor de más de 45 doctores y docentes nacionales e internacionales de prestigio, principalmente en Medicina Estética, Cirugía Plástica y Dermatología, que colaborarán en cada una de nuestras ediciones de la revista, suponiendo una formación continua, y trasladando la enseñanza a la realidad del mercado laboral.
Los dispositivos de láser y luz son equipos sanitarios que nos permiten realizar un abanico muy grande de tratamientos sobre la piel, obteniendo actualmente resultados muy efectivos con un rango de seguridad muy alto.
Las lesiones pigmentadas de la piel pueden ser muy variables, de diferentes tipos; benignas, malignas, y originadas por diferentes causas.
Uno de los propósitos más importantes antes de realizar el tratamiento con un dispositivo de láser y luz es saber cuándo una lesión tiene signos de malignidad, o simplemente de diagnóstico dudoso. En dicho caso, habrá que remitir al médico especialista en Dermatología para que estudie el caso de forma exhaustiva. Por otro lado, es fundamental conocer perfectamente los diferentes tipos de equipos de láser y luz para escoger cuál es el más indicado para cada tratamiento.
La profundidad a la que la luz penetrará en el tejido depende de su longitud de onda. A longitudes de onda extremas (ultravioleta corta e infrarroja larga), toda la energía es absorbida por las células de la superficie, por lo que no hay penetración. Por lo tanto, el láser de CO2 se utiliza para eliminar el tejido (eliminación del tumor), ya que casi toda su energía se absorbe dentro de los primeros 0,2 mm. En contraste, los láseres visibles y Nd:YAG penetran a una mayor profundidad en la piel (de 0,5 a 2 mm), y no serán absorbidos (significativamente) por la córnea y el cristalino del ojo. De ahí su uso en dermatología, oftalmología y tratamientos cosméticos como la reducción del cabello.
Tratamientos de fototerapia
Luz pulsada intensa (IPL)
La luz pulsada intensa se basa en el uso de luz incoherente en un rango de longitudes de onda de 400 a 1200 nm.
Las luces de xenón producen explosiones de amplio espectro. Por lo general, se utiliza para provocarlo una lámpara de destello, que es una lámpara eléctrica diseñada para producir luz blanca de espectro completo extremadamente intensa durante muy poco tiempo. Está hecha de una longitud de tubo de vidrio con electrodos en cada extremo y lleno de un gas que, cuando se dispara, se ioniza, y conduce un pulso de alto voltaje para producir la luz.
En este caso, la luz se genera de una manera muy diferente a la luz láser. Como decíamos, se utiliza una lámpara de flash de xenón; básicamente un tubo de vidrio lleno de este gas. Se impulsa una gran corriente a través del gas, que energiza los átomos de xenón, y que rápidamente se desexcitan (emisión espontánea) para dar fotones de luz.
Los usos de las IPL incluyen depilación, tratamiento del acné, rejuvenecimiento de la piel y otros procedimientos cosméticos. Debido al amplio espectro de luz, los filtros se pueden usar para seleccionar porciones específicas de este espectro, lo que permite realizar una variedad de tratamientos con la misma máquina. Concretamente, el IPL es el equipo en medicina estética más indicado para realizar estos tratamientos:
> Piel envejecida con problemas de lesiones pigmentarias y marcas de cicatrices.
> Fotorejuvenecimiento
> Manchas
> Rosácea
> Cicatrices de acné
> Daño solar
> Varicosidades
> Melasma
Laser en melasma
En la actualidad, han aparecido estudios científicos que demuestran efectividad de los láseres fraccionados y otros tipos en el tratamiento del melasma. La efectividad del láser se basa en la teoría de la fotodermólisis. Los mejores resultados se obtienen a través de la combinación de láser pulsado de CO2 con el láser alejandrita o Q-switch.
El láser de CO2 destruye los melanocitos y el láser de alejandrita elimina el pigmento que queda en la dermis. El láser en melasma es una de las mejores opciones, pero tiene algunas particularidades que debemos entender para poder conseguir los mejores resultados:
- Se utiliza de forma combinada con otros tratamientos: los estudios señalan que el láser en melasma consigue mejores resultados cuando se combina junto con tratamientos despigmentantes domiciliarios o en consulta (peelings), que incluyen principios activos como la hidroquinona, ácido kójico, azelaico, retinoico o tranexámico, entre otros. La combinación con ácido tranexámico oral también consigue muy buenos resultados.
- Debe usarse a energías bajas controladas: el láser en melasma es un tratamiento complementario para tratar de movilizar el pigmento. Se deben evitar tratamientos muy agresivos, que produzcan excesiva inflamación, ya que podemos empeorar el melasma con una hiperpigmentación postinflamatoria.
- Existen distintas alternativas de láser y luz pulsada: en general, los más empleados son los láseres de pigmento Q-switched de nano y picosegundos a energías bajas (procedimiento conocido como “picotoning”). Otras alternativas son los láseres fraccionados no ablativos o la luz pulsada. Incluso los láseres vasculares parecen mejorar el melasma, que tiene mucho componente vascular asociado. Lo ideal es tener todas las opciones para seleccionar la mejor combinación en cada caso.
- Siempre debe acompañarse de una fotoprotección estricta: el láser en melasma solo podrá hacerse con un compromiso de fotoprotección por parte del paciente. Se deben seleccionar fotoprotectores que cubran tanto la radiación UVA y UVB como la luz visible e incluso la energía de los infrarrojos.
- Requiere varias sesiones de tratamiento y mantenimiento: por lo general, se suele realizar un plan de tratamiento inicial con entre 2-5 sesiones espaciadas por 2-6 semanas. Si los resultados son buenos y no existen recaídas muy fuertes pueden realizarse sesiones de mantenimiento anuales.
El láser en melasma solo podrá hacerse con un compromiso de fotoprotección por parte del paciente.
Láser neodimio YAG-Q-switched
Al láser neodimio YAG (Nd:YAG) de pulso corto, también llamado Q-Switched, se le llama de pulso corto debido a que el ancho de pulso de este láser está dentro del rango de los nanosegundos (ns) o picosegundos (ps), en lugar del rango de los milisegundos (ms). De esta forma, provoca efectos fotoacústicos con choque mecánico sobre los tejidos, generando pulsos con altas concentraciones de energía y con mínimo tiempo de exposición de la luz láser al tejido, reduciendo así el daño por efecto térmico.
Características del láser
Monocromática: emite solo una longitud de onda.
Coherente: todos son iguales y se mueven igual.
Unidireccional: los fotones van en una misma dirección.
Intensidad: los fotones se focalizan en el mismo punto.
Interacción del láser
Al emitir un pulso tan corto, conseguimos una muy alta concentración de energía y, por tanto, un rápido incremento en la temperatura del pigmento, lo cual provoca su desfragmentación en partículas más pequeñas. Posteriormente, si las partículas restantes son suficientemente pequeñas, serán eliminadas por el sistema linfático. Si son demasiado grandes y no puede ser eliminado ese pigmento, tendrá que ser tratado en la siguiente sesión.
Dicho de otra forma, al realizar un pulso, producimos la desfragmentación del pigmento en partículas más pequeñas. Esas partículas, si son lo suficientemente pequeñas, serán eliminadas por los macrófagos. En cambio, las partículas que sean demasiado grandes y no puedan ser eliminadas, serán tratadas en la siguiente sesión.
Hay que tener en cuenta que, al realizar el tratamiento, en mayor o menor grado, provocamos una agresión sobre la piel, que durará entre 10 y 15 días. Por tanto, es importante asegurarse de que se realiza un perfecto curado de la piel. Una vez pasados estos días utilizaremos productos regenerantes y factor de protección solar.
Dentro de los láseres de neodimio YAG de pulso corto existen equipos que emiten en tiempos de nanosegundos, así como los más avanzados tecnológicamente, que emiten todavía en un tiempo mucho más corto de emisión, en picosegundos. La ventaja de la emisión en picosegundos es que es más efectiva, consiguiendo fragmentar en partículas mucho más pequeñas las estructuras tratadas, haciendo más fácil y rápida su eliminación posterior, además de que son mucho más respetuosos con el tejido tratado. Por contra, la desventaja que tienen estos equipos es que son tecnologías muy costosas de fabricar y los precios son muy elevados.
Carta de penetración
> 1064 nm. Esta longitud de onda tiene menos capacidad de ser absorbida por parte de la melanina, pero es capaz de penetrar más en el tejido y llegar a capas más profundas.
> 532 nm. Esta otra longitud, en cambio, tiene mucha más capacidad de absorción, pero la energía se queda más en la superficie.
Tratamientos a realizar
Con la tecnología Q-Switched podemos realizar tratamientos de eliminación de tatuajes, eliminación de micropigmentaciones y tratamiento de pigmentación. El procedimiento es idéntico en los tres tipos de tratamiento, ya que la finalidad es la misma.
Como se ha dicho anteriormente, los equipos de Neodimio Yag con sistema Q-Switched trabajan en las longitudes de onda 1064 y, gracias al KTP, pueden emitir la longitud 532 nm. Con el fin de optimizar los resultados, algunos equipos láser disponen de otras longitudes de onda adicionales, como 585 y 650 nm para tratar otro tipo de colores. Estas se consiguen a partir de la longitud 1064 nm previamente desdoblada a 532 nm.
Láser vascular diodo 980 nm
El láser de diodo de 980 nm está destinado a utilizarse en el tratamiento de lesiones vasculares o la irradiación de tejidos biológicos como las arañas, las venas varicosas, el antiinflamatorio dental, etc.
El láser de 980 nm puede penetrar eficazmente en la epidermis mediante la absorción vascular (pigmento rojo), mejorando la temperatura de los vasos sanguíneos pequeños y coagulando solo los tejidos vasculares, sin dañar la epidermis ni los tejidos circundantes.
Láser fraccional Erbium Glass
> 1540 nm. El laser fraccional de Er:Glass 1540 nm está pensado para reestructurar la superficie de la piel de forma profunda. Puede tratar cicatrices quirúrgicas, cicatrices de acné, arrugas, etc. Puede ser utilizado en todos los fototipos de piel (Fitzpatrick I-VI), incluido pieles bronceadas.
> 2940 nm. Se trata de un láser de estado sólido que emite en 2940 nm. Esta luz láser es absorbida por el cromóforo agua, de alta presencia en la piel. Al ser absorbida, produce una alta elevación de la temperatura, provocando microquemaduras (peeling) de forma fraccionada en la parte más superficial de la piel (epidermis).
Está pensado específicamente para eliminar arrugas faciales y cicatrices, para reparar la textura de la piel y activar el proceso regenerativo de la misma, para tratar problemas de pigmentación, daños solar en la piel o poros dilatados. Puede ser utilizado en todos los fototipos de piel, incluyendo pieles bronceadas, y aplicado en toda la zona facial (incluyendo el contorno de los ojos), manos, pies, cuello, escote o antebrazos, entre otras. El paciente puede incorporarse a su rutina diaria prácticamente de forma inmediata.
Laser CO2
Láser de alta potencia que emite a una longitud de onda de 10600 nm, logrando, como objetivo, actuar superficialmente, focalizándose en el agua de los tejidos. Al depositar grandes cantidades de energía en un corto espacio de tiempo se logra la vaporización de los tejidos tratados, eliminando así de forma sucesiva capas de tejido de superficie a profundidad.
Este daño controlado induce a la regeneración de los tejidos, consiguiendo un nuevo tejido, más terso y redensificado. Esto es debido al calentamiento producido por la emisión del láser, que aumenta la estimulación de los fibroblastos, consiguiendo más densidad de los tejidos por medio de la neocolagénesis.
Lesiones y patologías a tratar:
> Lesiones pigmentadas epidérmicas
> Fibromas
> Blefaroplastia
> Quistes epidérmicos
> Nevus dérmicos e intradérmicos
> Verrugas
> Efecto tensado y rejuvenecimiento cutáneo
> Resurfacing fraccionado y poros dilatados
> Xantelasmas
> Estrías
> Cicatrices hipertróficas y atróficas, queloides
> Siringomas
> Queratosis seborreica
Modos de emisión
> Ablativo. Podemos trabajar de forma discontinua con disparos de duración controlable para eliminar pequeñas lesiones excrecentes o en modo continuo o bisturí. Este tipo de emisión consta de un único haz de luz con altos niveles de energía entregados de forma ininterrumpida, consiguiendo un efecto ablativo continuo. Tiene mucha precisión a la hora de emplearlo como herramienta de corte para tratar irregularidades cutáneas, pudiendo además coagular pequeños vasos sanguíneos.
> Fraccionado. La emisión fraccionada consiste en una emisión en forma de pequeñas microcolumnas que generan una cuadrícula con zonas de tejido dañado rodeadas de tejido sano, lo que genera una recuperación mucho más rápida. Las moléculas de agua que se encuentran en el tejido absorben la luz emitida por el láser, produciendo su vaporización. El resto de tejido que no está expuesto a la emisión láser no se ve afectado y actúa a modo refrigerador.
Conclusión
El médico debe individualizar el tratamiento de cada paciente. Existen tres puntos principales para el éxito en el tratamiento con equipos de láser y luz:
- Realizar un correcto diagnóstico. Tener claro qué objetivo tenemos a la hora de tratar la piel, para así decidir el equipo y el tratamiento más adecuado.
- La importancia del pre- y postratamiento de la piel, disminuyendo el riesgo de efectos secundarios como discromías o hipocromías, y aumentando el efecto deseado de los tratamientos empleados.
- Tener claro cuáles son las posibles complicaciones, el manejo y la prevención de las mismas.
