Nuevos avances en rinoplastia (II)

La rinoplastia es una de las intervenciones quirúrgicas más demandantes dentro del área de la otorrinolaringología. La alta variabilidad de la anatomía nasal, la complejidad de las dinámicas operatorias y el a veces impredecible proceso de desinflamación y contracción cicatrizal hacen cierto el viejo proverbio de Eugene Tardy: “el estudiante de rinoplastia no se gradúa nunca”.

El gran atractivo que ejerce esta operación en los profesionales que la realizan hace que continuamente aparezcan nuevos avances y refinamientos técnicos. Si bien muchos de ellos no logran pasar el examen del tiempo, otros poco a poco se han ido incorporando a la práctica habitual. En este artículo [publicado en dos partes, en dos números consecutivos de la revista EME] queremos destacar los aspectos técnicos más relevantes desarrollados en el campo de la rinoplastia en los últimos años.

Por Javier Galindo Delgado-Ureña, Eduardo Morera Serna, Pablo Casas Rodera y Gustavo Suárez Páez.

El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Uso de cartílago costal en rinoplastia | Javier Galindo Delgado-Ureña

En las últimas décadas, la reconstrucción del soporte estructural se ha convertido en la base para conseguir unos resultados estéticos y funcionales predecibles y estables en rinoplastia, especialmente en los casos secundarios.

El material más apropiado para realizar esta tarea es el cartílago autólogo, que por sus características es más resistente a infecciones, rechazo o extrusión que el cartílago heterólogo o los materiales sintéticos. Las zonas donantes más habituales son el septum, la concha auricular y la costilla. Cuando el cartílago septal es insuficiente y el cartílago conchal no es apropiado para la reconstrucción necesaria, el cartílago de la costilla es una magnífica zona donante: proporciona gran cantidad de material y, con las precauciones que se mencionan más adelante, tanto el dolor posoperatorio como las posibles complicaciones se pueden reducir al máximo, de tal forma que para el autor su uso ha desbancando casi por completo al cartílago auricular.

Clásicamente, el cartílago costal se utilizaba en bloque como injerto dorsal para corregir la deformidad en silla de montar. Si bien se conseguía una elevación efectiva del dorso, las complicaciones eran frecuentes, sobre todo la tendencia a la curvatura del injerto, que lo hacía claramente visible en la visión frontal. Además, este tipo de injerto dorsal tiene poca o nula repercusión en la función respiratoria de la nariz. En los últimos años, no obstante, este material ha visto expandidas sus posibilidades y en la actualidad es muy versátil, pudiendo ser utilizado en cualquier tipo de nariz que necesite un mayor soporte estructural (rinoplastia secundaria, postraumática, defectos congénitos o casos primarios seleccionados con cartílagos muy débiles y piel gruesa).

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Obtención de cartílago costal

La elección de la costilla y el tipo de extirpación dependen de la cantidad de material necesario para la reconstrucción y de la accesibilidad a una costilla en concreto1. En la experiencia del autor, una incisión de 2-4 cm en el pliegue submamario consigue un buen acceso a las costillas 5, 6 y 7. Durante la cirugía se puede seleccionar aquella que parezca más accesible, más recta y menos osificada mediante palpación, inspección y prospección con aguja. La posición de la incisión en hombres es menos importante, al carecer del camuflaje que provee la mama, y normalmente se planea sobre la costilla preseleccionada.

Tras la incisión cutánea se diseca el tejido celular subcutáneo y la fascia superficial con los dedos y/o con retractores de Farabeuf (fig. 1A), que proporcionan un campo exangüe y menor dolor que la disección con electrobisturí. A continuación se selecciona la costilla más favorable. La fascia de los rectos se puede seccionar, aunque es útil obtener una porción de unos 3×3 cm para utilizar en la reconstrucción2 (fig. 1B-C). En la disección del músculo es aconsejable minimizar la utilización de electrobisturí, para un mejor control del dolor posoperatorio, y separar las fibras en la dirección de las mismas en lugar de hacer una sección transversal del músculo.

Una vez expuesto el pericondrio de la costilla podemos optar por una incisión longitudinal sobre el mismo para comenzar la disección alrededor del cartílago o bien extirpar una porción rectangular que podremos utilizar como tejido de camuflaje más adelante. La disección circunferencial del cartílago (fig. 1D-EF) se realiza con la ayuda de pequeños disectores curvos, dejando el pericondrio superior, inferior y profundo intacto. Los extremos medial y lateral de la resección se seccionan con un bisturí del nº 10 mientras un instrumento protege el pericondrio profundo y la pleura (fig. 1F-G). Habitualmente un fragmento de unos 3,5-4 cm es suficiente para la reconstrucción de casi cualquier defecto nasal.

Habitualmente un fragmento de unos 3,5-4 cm de cartílago costal es suficiente para la reconstrucción de casi cualquier defecto nasal

A continuación, el anestesista realiza una maniobra de presión positiva en la caja torácica, se comprueba la indemnidad de la pleura (fig. 1H) y se realiza un cierre por planos con material reabsorbible (fig. 1I). Para el cierre cutáneo, la preferencia del autor es una sutura intradérmica reforzada con puntos colchoneros verticales de monofilamento reabsorbible 4-0 y parches cutáneos de silicona. Si la necesidad de material es mucho menor (por ejemplo, solo necesitamos gel o paté de cartílago para camuflar el dorso) el autor recomienda obtener uno o más fragmentos cartilaginosos respetando la integridad longitudinal de la costilla.

En este caso se incide la cara anterior de la costilla y, mediante un osteotomo, se eleva un fragmento rectangular que respeta los límites superior, inferior y profundo del arco costal. Así se evita la posibilidad de neumotórax y el procedimiento se tolera aún mejor que la extirpación clásica.

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A la hora de procesar el bloque obtenido es práctico utilizar hojas de trasplante capilar o anatomía patológica para laminar el fragmento, intentando contrarrestar la tendencia del cartílago a curvarse. Para ello se pueden realizar secciones longitudinales u oblicuas3 y observar la tendencia a la curvatura de los injertos al introducirlos en suero salino. Tras media hora en líquido, la curvatura suele ser evidente, y la podremos contrarrestar realizando suturas de convexidad yuxtapuesta4 o utilizando la curvatura para seguir los contornos naturales de la nariz. Con estas técnicas de laminado del bloque costal se consiguen injertos de suficiente longitud, firmeza y cantidad para realizar la reconstrucción necesaria en la mayoría de casos. Muy raramente es necesario obtener más de una costilla o aprovechar la sincondrosis de dos costillas consecutivas.

La utilización de injerto costal es muy versátil. Su principal función es reestructurar el esqueleto nasal central para obtener un dorso y septum rectos y un soporte robusto en la punta

Usos del cartílago costal

La utilización de injerto costal es muy versátil. Su principal función es reestructurar el esqueleto nasal central para obtener un dorso y septum rectos y un soporte robusto en la punta (fig. 2A). Esta “L” dorsocaudal se compone, en la mayoría de los casos, de un injerto de extensión o reemplazo septal y dos injertos expansores. Si existe remanente septal, la intención será reforzar las estructuras inestables, débiles o torcidas, definir las líneas estéticas del dorso y prolongar la longitud del septum. Cuando no existe septum, la situación es más complicada, y la construcción deberá reemplazar todo el soporte nasal. En este caso es muy útil la sutura de los injertos expansores a los huesos propios y la espina nasal anterior para asegurar la estabilidad a largo plazo.

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fig. 2A

En la punta, una vez las cruras mediales se han suturado al nuevo borde caudal, el cartílago costal es útil para realizar injertos estructurales de la crura lateral (fig. 2B). Estos fragmentos de aproximadamente 0,8×2,5 cm se suturan al remanente existente tras su liberación de la piel vestibular. Por su robustez, estos injertos son muy eficaces para reemplazar una crura amputada, corregir una malposición severa o mejorar el colapso inspiratorio, sobre todo si se realizan en su versión “extendida”, haciendo reposar el injerto sobre la apertura piriforme. Una de las desventajas del cartílago costal es su tendencia a curvarse, pero en esta localización podemos convertirlo en una ventaja y utilizar aquellos fragmentos que demuestren una curvatura alineada con la forma deseada del reborde de la narina.

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fig. 2B

El remanente septal es el material de elección para la recreación del segmento cupular, pero en su ausencia también la cúpula puede recrearse con un fragmento flexible de cartílago costal. Una vez se ha conseguido un soporte estable se puede utilizar cartílago costal para refinar el resultado. Son muy eficaces los injertos marginales, articulados o libres, así como los injertos de extensión columelar, de triángulo blando y de camuflaje en la región del scroll.

  • fig. 2C
  • rinoplastia
    fig. 2D

La elevación y regularización del dorso puede realizarse de diferentes maneras. Los más difundidos implican la creación de fragmentos subcentrimétricos de cartílago que pueden envolverse en fascia5 o pericondrio, aglutinarse con PRF u otros pegamentos biológicos (fig. 2C)6 o colocarse de forma libre7,8. No utilizar un fragmento único para elevar el dorso elimina la posibilidad de curvatura posoperatoria. Además, estos fragmentos diminutos son moldeables intra y posoperatoriamente mediante masaje digital, lo cual ayuda a corregir pequeñas imperfecciones en cualquier lugar de la nariz, especialmente la unión osteocartilaginosa en el dorso (área K). Para una estabilidad aún mayor pueden utilizarse los fragmentos septales y costales remanentes para recrear la porción central del septum (figs. 2D y 3).

fig.3

Complicaciones

La obtención de cartílago costal es segura. No obstante, existen potenciales complicaciones que conviene conocer. La infección, sangrado, hematoma, seroma y la posibilidad de mala cicatrización son complicaciones genéricas leves de fácil manejo en consulta. El dolor posoperatorio se puede paliar con la instilación de un anestésico local de larga acción al finalizar la extracción2, pudiendo repetirse a la mañana siguiente antes del alta si se ha dejado un catéter en la herida. En la práctica del autor, esta medida es necesaria, pues la técnica de disección atraumática hace el procedimiento muy confortable.

La complicación más temida, quizás por falta de costumbre de trabajar en la caja torácica, es el neumotórax. Su incidencia reportada en cirugía de microtia alcanza el 20 %9. Los fragmentos necesarios en reconstrucción nasal son mucho menores y, por tanto, la incidencia de esta complicación es más baja. Cuando ocurre, si la disección ha sido delicada, suele presentarse como un pequeño orificio en la pleura parietal, sin afectación de la pleura visceral o el pulmón. Podemos optar por una sutura directa si el orificio es pequeño y el anestesista comprueba el buen estado hemodinámico y ventilatorio o colocar un catéter en el orificio durante unos días. Siempre que sea posible, el autor recomienda consultar con un especialista ante una complicación de este tipo.

Cuando la piel o la mucosa nasal son deficientes o están en mal estado, algo muy habitual en cirugía secundaria, el autor recomienda cobertura antibiótica al menos 2 semanas para minimizar el riesgo de infección y necrosis de los injertos costales.

Técnicas de medicina regenerativa en rinoplastia | Eduardo Morera Serna

La medicina regenerativa es la rama de la ciencia que investiga los mecanismos biológicos de reparación tisular y su posible aplicación en el tratamiento de enfermedades. Si bien en las últimas décadas la medicina regenerativa se había centrado en la ingeniería tisular con un éxito limitado, en años recientes los avances en el conocimiento de las células madre pluripotenciales y su utilidad en el tratamiento de enfermedades degenerativas ha dado lugar a una explosión de publicaciones científicas y a su popularización. El premio Nobel de Medicina y Fisiología otorgado a John B. Gurdon y Shinja Yamanaka en el año 2012 por sus trabajos en reprogramación de células maduras hacia células madre pluripotenciales10 otorgó el reconocimiento de la comunidad científica a uno de los campos más apasionantes de la investigación médica contemporánea.

El PRP ha mostrado una eficacia limitada pero valorable (menor producción de costras, sangrado tras destaponamiento y tiempo de congestión nasal) en el posoperatorio inmediato

La rinoplastia, aunque de una manera más modesta, ha introducido en los últimos años técnicas de medicina regenerativa. En concreto se ha reportado el uso de plasma enriquecido de plaquetas (PRP), la fibrina enriquecida de plasma (PRF) y el aumento de tejidos blandos con fascia infundida en microfat (MISTA).

PRP y rinoplastia

Las plaquetas, además de su función hemostática, contienen factores que promueven la inflamación, angiogénesis y reparación tisular: un tejido dañado se recupera más rápidamente si se ha expuesto a los factores de crecimiento plaquetarios. El PRP, obtenido mediante centrifugación de sangre del paciente, ha sido utilizado en rinoplastia para acelerar el proceso de desinflamación posoperatoria y para aumentar la viabilidad de injertos de cartílago. En el primero de los casos, el PRP ha mostrado una eficacia limitada pero valorable (menor producción de costras, sangrado tras destaponamiento y tiempo de congestión nasal) en el posoperatorio inmediato11. Respecto al impacto en la supervivencia de injertos de cartílago, en un estudio en animales de experimentación, el PRP no ha mostrado ninguna utilidad12.

Uso de PRF en rinoplastia

El PRF fue descrito por Choukroun en el año 200613. Al igual que el PRP, se obtiene de la centrifugación de sangre del paciente, aunque a una velocidad inferior, y su componente principal es una matriz tridimensional de fibrina en la que se encuentran embebidas células (leucocitos y plaquetas) con una concentración de factores de crecimiento (PDGF, TGF-β, VEGF, IGF) hasta 8 veces superior al del PRP. La matriz de fibrina y la celularidad permiten que el efecto del PRF dure once días, por 48 horas del PRP. El PRF ha demostrado su eficacia, tanto en estudios en animales de experimentación como en pacientes, en la desinflamación y en la regeneración del tejido cartilaginoso. El PRF puede ser utilizado como líquido inyectable (iPRF) o como una membrana gelatinosa (A-PRF)14.

fig. 4

El uso del PRF en rinoplastia es más reciente; no obstante, ya existen estudios que demuestran su eficacia en la supervivencia de injertos de cartílago conchal en el dorso nasal15 y en la disminución de la inflamación de tejidos blandos en el posoperatorio inmediato16. La combinación de PRF con cartílago en escamas se ha convertido en una opción sencilla y fiable para el aumento del dorso nasal, camuflaje de asimetrías e incluso proyección y definición de la punta nasal17. La colocación subcutánea de A-PRF parece ofrecer un beneficio importante en pacientes con daño o atrofia de los tejidos blandos sobre el esqueleto nasal e incluso ayudar a camuflar injertos de cartílago en pacientes con piel fina. Es importante sin embargo destacar la necesidad de estudios con mayor cantidad de pacientes y seguimiento a más largo plazo para demostrar la eficacia del uso de PRF en rinoplastia (fig. 4).

Técnica MISTA

La técnica de MISTA (microfat-infused soft tissue augmentation) ha sido descrita en el año 2017 por Dean Toriumi18. Consiste en la utilización de tejido conectivo (fascia temporal o pericondrio costal) infiltrado con microfat y nanofat para aumentar, camuflar o controlar la contractura cicatrizal de los tejidos blandos en pacientes con vascularización deficiente (rinoplastias revisionales, enfermedades autoinmunes, problemas vasculares crónicos).

Es preciso explicar la diferencia entre el microfat y el nanofat. El microfat es el injerto de grasa que se obtiene utilizando cánulas de lipoaspiración con orificios de 1 mm. La grasa posteriormente será procesada mediante decantación, filtrado, lavado o centrifugación (o una combinación de varias de estas) y será infiltrada utilizando cánulas de microfat de orificios de 0,7-1 mm. El microfat son, fundamentalmente, adipocitos viables que se inyectan para aumentar el grosor de los tejidos blandos. El nanofat, por otra parte, no contiene adipocitos viables. Se obtiene de la misma manera que el microfat, con cánulas de orificios de 1 mm y a una presión de aspiración muy baja, pero después de purificar la grasa se realiza un procedimiento denominado emulsificación. La emulsificación consiste en pasar el injerto a través de filtros con orificios de tamaño cada vez menor (empezando en 2,4 mm y llegando a 1,2 mm) con el fin de destruir los adipocitos preservando únicamente las células madre derivadas del tejido adiposo, de mucho menor diámetro. El nanofat se infiltra con agujas 27 o 30 G. Mientras el microfat implica volumen, el nanofat implica regeneración19.

Al igual que el PRF, existe escasa literatura y ninguna a largo plazo que demuestre la técnica del MISTA en rinoplastia

La técnica del MISTA consiste en inyectar microfat y nanofat en un injerto de pericondrio y fascia temporal y colocar este en el espacio subcutáneo recubriendo el esqueleto nasal. Al igual que el PRF, existe escasa literatura y ninguna a largo plazo que demuestre la técnica del MISTA en rinoplastia; no obstante, los resultados mostrados por Toriumi en casos de reconstrucción extremadamente complejos son sorprendentes (fig. 5).

fig. 5

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