Cuando a dermatología estética logra lo “imposible”

Durante tres años –los tres años de vida de la paciente– la Dra. Lázaro ha tratado a una niña con aplasia cutis causada por un infarto en la placenta con muerte intraútero de su gemelo. En el hospital, una vez estabilizada, no le dieron solución. Gracias a los diferentes tratamientos realizados, el equipo médico ha conseguido resultados estéticos espectaculares, alejando la repercusión estética y psicológica que pudiera tener sobre la paciente en el futuro.

Por la Dra. Cristina Lázaro

La aplasia cutis congénita (ACC) es una patología poco común de la edad pediátrica que se caracteriza por la ausencia, al nacimiento, de capas de piel e incluso tejidos más profundos en determinadas zonas del cuerpo, sobre todo cuero cabelludo, aunque también tronco y extremidades. Esta falta puede llegar a ocasionar laceraciones a veces muy complejas y con verdadero potencial de dejar secuelas cicatriciales incapacitantes en la piel y tejidos subyacentes1.2

En nuestro centro hemos tenido la oportunidad de tratar a una niña con ACC en ambas extremidades inferiores (EEII) (tipo VII de la clasificación de Frieden) a consecuencia de un infarto placentario3. A pesar de tener una deformación cutánea y subcutánea importante, se ha conseguido, con diferentes técnicas, recobrar una piel de aspecto y calidad prácticamente normal.

Acercamiento prudente

Cuando la vimos por primera vez, a las 6 semanas de vida, la paciente presentaba grandes áreas cicatriciales en ambos muslos y rodillas, que alternaban con heridas en vías de reepitelización, sin signos de sobreinfección bacteriana. Las curas que seguía habían sido pautadas en la Unidad de Neonatos del hospital donde nació por pediatras y dermatólogos, que consistían en la aplicación diaria de pomada reparadora de parafina y apósitos de lámina de poliamida cubierta por silicona.

Durante los primeros 5 meses de edad de la niña nuestra postura fue igualmente conservadora. Recomendamos curas diarias con cremas reparadoras en las áreas de piel epitelizada, pomadas y gasas impregnadas con antibiótico sobre las heridas en vía de reepitelización, cremas con corticoide en las lesiones eritematosas y/o eccematizadas y láminas de silicona en las zonas hipertróficas. Además, la pequeña recibió atención fisioterapéutica continua, ya que su mamá es fisioterapeuta, lo cual ayudó a reforzar la musculatura de las piernas (ECO neonatal: músculo y articulaciones conservadas)4.

Nuestro objetivo en este momento era acelerar la cicatrización, evitar la sobreinfección de las lesiones y minimizar el riesgo de cicatrices patológicas futuras y retracciones que pudieran provocar algún tipo de repercusión funcional.

Primeros tratamientos

A partir del sexto mes de edad, procedimos a desbridar adherencias profundas mediante subcisión con cánula rígida, a mejorar la calidad de la piel con carboxiterapia, y a reducir el grosor de las cicatrices hipertróficas que se iban formando con infiltraciones intralesionales de acetónido de triamcinolona.

Fig. 1. ACC en pierna derecha. a) Al mes y medio de edad; b) A los 3 meses; c) A los 2 años y d) A los 3 años

Las sesiones se realizaban en consulta cada 3 meses, hasta los 11 meses de edad, salvo en verano, época en la que se discontinuaba el tratamiento. En periodo estival insistíamos en que se llevara fotoprotección estricta con prenda física para evitar la aparición de discromías por estimulación solar.

A los 11 meses de edad, y siempre en consenso familiar, decidimos intervenir de forma más activa para intentar lograr un aspecto más “sano y estético” de la piel, mediante terapia láser. Nuestro objetivo era mejorar el color, su textura y, en sí, su calidad. Utilizamos varias técnicas: IPL en las cicatrices atróficas con vascularización azul-roja profusa, láser Píxel (Erbio fraccionado) en toda la superficie afectada, y el láser Erbio-Yag en los repliegues cicatriciales más rugosos y acentuados (figuras 1 y 2). Las sesiones de láser se iban realizando a intervalos de 2-4 meses, según hubiera sido el grado de ablación epidérmica, excepto en el verano, cuando se paraba el tratamiento.

Fig. 2. . ACC en pierna izquierda. a) Al mes y medio de edad; b) A los 14 meses; c) A los 2 años y d) A los 3 años

Un paso más allá

A pesar de que la evolución era verdaderamente favorable y el aspecto de la piel estaba ganando día a día en normalidad, a los 20 meses de edad de la niña decidimos dar otro paso más, ya que, al ir creciendo y aumentando el peso corporal, la atrofia dérmica-subcutánea en algunas zonas de los muslos se pronunciaba más, y la oquedad era muy evidente. Barajamos distintas opciones y pedimos la opinión de cirugía plástica sobre diferentes técnicas: expansores tisulares, factores de crecimiento plaquetario, fillers, fracción vascular estromal, lipofilling… pero todas fueron desestimadas, teniendo en cuenta la corta edad de la niña y la escasez, sobre todo, de panículo adiposo. El consejo general que nos daban los cirujanos era esperar varios años hasta que el desarrollo corporal fuera idóneo, especialmente para la extracción de la grasa.

Así pues, la única alternativa que vimos viable en aquel momento era probar con infiltraciones de ácido hialurónico reticulado, ya que podían ayudar no solo a recuperar volúmenes, sino también a estimular el colágeno dérmico propio. Comentamos el caso con otros dermatólogos expertos en dermatología estética, con el departamento médico de varias casas comerciales, y revisamos la literatura, pero la dificultad para encontrar trabajos publicados con rellenos en la edad pediátrica nos llevó a confiar en nuestra experiencia clínica y, bajo el consentimiento informado rotundo de ambos progenitores, procedimos a tratar a nuestra paciente fuera de ficha técnica.

La cantidad máxima de ácido hialurónico (22 mg/ml) que infiltrábamos por sesión era de 2 ml repartidos entre ambos muslos. Primero realizábamos desbridamiento de posibles adherencias con cánula rígida, para además poder crear, así, una hendidura adecuada para su depósito. Una vez infiltrado, se masajeaba y repartía el producto de forma homogénea por todo el espacio creado, bloqueando posteriormente el movimiento con gasas y vendaje, que manteníamos 4-5 días, para evitar desplazamientos del relleno. Infiltramos un total de 9 ml a lo largo de 10 meses (hasta los dos años y medio de edad) con magnífica y sorprendente integración del producto.

En esos meses, durante las vacaciones de verano, recomendamos iniciar ya una exposición solar “controlada” en las piernas con el fin de curtir la piel y equiparar su aspecto, en cuanto a color y textura, al resto de la piel sana circundante (figuras 1, 2).

  1. Muñoz-Guerrero F, Muñoz-Solis A, Omelas Aguirre JM. Aplasia cutis congénita asociada a epidermólisis ampollosa. Cirugía y cirujanos. 2017; 85 (S1): 76-9. ↩︎
  2. Cerda L, Villanueva V, Román A, Contreras J. Manejo de cicatrices patológicas excesivas en el Servicio de Rehabilitación. Rev Hosp Clin Univ Chile 2018; 29: 34-47 ↩︎
  3. Moliner Morón T, Marrero Alfonso M, Torres Claveras S, Curto Simón B, Rite Gracia S. Patología dermatológica en el recién nacido: aplasia cutis congénita.
    Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2023; 53: 30-32 ↩︎
  4. Ault P, Plaza A, Paratz J. Scar massage for hypertrophic burns scarring-A systematic review. Burns 2017; 44:24-38 ↩︎
Fig. 3. Imágenes comparativas de las laceraciones por ACC en EEII
al nacimiento y a los 3 años de edad, después de los múltiples
tratamientos dermoestéticos realizados

Evolución y conclusión

En la última visita, de la que no hace más de 2 meses, hemos podido comprobar que la evolución clínica ha sido espectacular, y que la decisión de adoptar una postura activista ha sido enormemente recompensada por los resultados (figura 3). Ante la gratitud sincera de la familia, además, no hay palabras. Se puede decir que la niña, ahora con casi 3 años, presenta un aspecto normal y saludable. Es cierto que posiblemente tengamos que continuar con alguna sesión de mantenimiento de láser o relleno, pero ahora ya no llama la atención de nadie, sobre todo de otros niños, que antes podrían dañarla emocionalmente e incluso estigmatizarla.