Los problemas de volumen por pérdida de compartimentos grasos a nivel periocular pueden darse por diversas causas: traumatismos, como consecuencia de una blefaroplastia o, sencillamente, por los cambios involutivos asociados al envejecimiento. A continuación, se presentan las técnicas más recomendables para solucionarlo considerando las características de cada caso.
Por el Dr. Tirso Alonso
Los defectos de volumen por pérdida de grasa a nivel periocular son un problema que podemos encontrar como consecuencia de enfermedades, traumatismos o cambios asociados al paso de los años. Clásicamente se ha asociado con el envejecimiento de la zona periocular el exceso de piel y grasa. Pero cada vez se les está dando más importancia a estos cambios con pérdida de grasa en algunas zonas; por lo que, para alcanzar una correcta evaluación de los procesos involutivos, debemos analizar dónde hay exceso de grasa y dónde hay pérdida.
Compartimentos grasos
En la anatomía palpebral y periocular podemos diferenciar los siguientes compartimentos grasos:
- Paquetes grasos preaponeuróticos. Se encuentran localizados por detrás del septo orbitario y por delante en el párpado superior de la aponeurosis del músculo elevador, así como en el párpado inferior de los retractores. En el párpado inferior hay 3 paquetes: medial, central y lateral. En el párpado superior, 2: central y medial.
- ROOF. Localizado en el párpado superior, entre la ceja y el reborde orbitario, por detrás de la porción orbitaria del músculo orbicular.
- SOOF. Localizado entre el reborde orbitario inferior y la porción orbitaria del músculo orbicular. Está en la frontera entre el párpado inferior y la región de la cara media.
Causas de la pérdida de grasa
En la práctica clínica podemos encontrar pérdida de grasa en:
- Traumatismos. Heridas abiertas en el área periocular pueden asociar pérdida de grasa a nivel de los diferentes paquetes grasos. También puede haber una apariencia de pérdida de volumen palpebral en fracturas de las paredes óseas orbitarias, la más frecuente de suelo, por pérdida de grasa orbitaria por luxación de la misma a senos paranasales.
- Ptosis palpebral involutiva. Este tipo de ptosis palpebral suele asociar un surco palpebral profundo con aspecto de importante pérdida de volumen a nivel del párpado superior. El elongamiento o la desinserción de la aponeurosis del músculo elevador provoca un desplazamiento posterior del septo orbitario que arrastra consigo a la grasa preaponeurótica, principalmente el paquete central.
- Cirugía blefaroplastia. La lipectomía de los paquetes grasos puede resultar excesiva, sobre todo en pacientes con piel muy fina y poca o mínima herniación de grasa, dando lugar a unos párpados hundidos con aumento de la denominada ojera y un aspecto más cadavérico.
- Cambios involutivos. Con el paso del tiempo puede producirse en los párpados tanto un exceso de grasa como pérdida de la misma a nivel de cualquier compartimento graso. Incluso podemos encontrar exceso en uno y pérdida en el otro. Por ejemplo, no es infrecuente encontrar en el párpado superior aumento del paquete medial y atrofia del central, y en el párpado inferior un aumento de los paquetes postseptales y atrofia del SOOF. Al evaluar los cambios asociados al envejecimiento en la región periocular deben ser analizadas tanto las zonas con aumento de grasa como las que presentan pérdida. Estas últimas pueden pasar desapercibidas y mostrarse sobre todo después de una cirugía con resección de grasa.
- Órbita anoftálmica. En los pacientes con pérdida anatómica del globo ocular es frecuente la evolución con atrofia grasa orbitaria y palpebral.
Estas situaciones pueden presentarse combinadas. Un paciente que consulta por exceso de piel y bolsas en el párpado superior puede tener además una ptosis palpebral con surco profundo en la zona central. Y, al revés, un paciente que consulta principalmente por ptosis palpebral puede tener exceso de piel y exceso de grasa en algunos compartimentos, cambios involutivos que, si no se analizan, no se comentan y, por tanto, no se corrigen antes de la cirugía de ptosis, pueden provocar falta de satisfacción en el paciente. También podemos encontrar en un mismo paciente pérdida de volumen palpebral asociado a una órbita anoftálmica, ptosis palpebral y cambios involutivos.
Técnicas para solucionarlo
Para solucionar los problemas de volumen por pérdida de compartimentos grasos pueden utilizarse sustancias de relleno no autólogas, como el ácido hialurónico, o grasa autóloga. La grasa del propio paciente puede obtenerse por diferentes técnicas:
- Injerto dermograso
- Grasa centrifugada obtenida por técnicas de liposucción de otra región del cuerpo e implantada mediante cánulas (lipofilling)
- Transposición de grasa local
- Injerto de grasa periumbilical
El injerto dermograso tiene el principal inconveniente de que, con frecuencia, aporta excesivo volumen inicialmente, con posterior reabsorción de una parte del mismo. Resulta difícil de calcular el volumen del mismo y adaptarlo a la anatomía de la zona periocular. Será el menos útil en la zona periocular. Es más utilizado en cirugía de órbita anoftálmica cuando no es posible colocar un implante orbitario que sustituya el volumen que ocupaba el globo ocular.
El lipofilling permite adaptarse mejor a la anotomía palpebral evitando zonas de relleno excesivo; y, además, permite tratar diferentes compartimentos tanto del párpado superior como del inferior. Pero no está exenta de un cierto porcentaje de reabsorción, lo que exige al cirujano experiencia en calcular los volúmenes a inyectar. Será probablemente la mejor opción cuando sea necesario rellenar diferentes compartimentos a la vez en la región periocular, sobre todo si también se plantea relleno en otras regiones faciales.
La transposición de grasa local consiste en trasladar grasa de un compartimento a otro sin perder el aporte vascular. Es la técnica en la que existe menor o ninguna reabsorción de la grasa transferida. Al mantener su vascularización, no debiera existir atrofia. En este sentido, sería la opción ideal, pero solo es posible cuando hay exceso de grasa en un compartimento y pérdida en otro próximo. Se utilizan principalmente 2 tipos:
- En párpado superior, transposición del paquete medial al central en cirugía de ptosis palpebral y blefaroplastia. Es frecuente que pacientes que presentan atrofia del paquete central tengan exceso de grasa a nivel del paquete medial. Además, es infrecuente que un exceso de lipectomía del paquete medial origine un aspecto de párpado hundido, como puede ocurrir con el paquete central.
- En párpado inferior, transposición de los paquetes central y medial al SOOF en pacientes con bolsas de párpado inferior con surco palpebral por atrofia del SOOF. Habitualmente no suele ser necesario realizar transposición del paquete lateral. Como ocurre con el paquete medial del párpado superior, raramente vamos a tener problemas por lipectomía excesiva del paquete lateral del párpado inferior, y en los pacientes con surco palpebral inferior marcado es suficiente con transposición de los paquetes medial y central.
La última novedad
El injerto de grasa periumbilical es probablemente la técnica más novedosa. Tiene varias ventajas con respecto al injerto dermograso: la cicatriz en la zona donante es menos o nada visible, se adapta mejor a la anatomía palpebral y permite ajustar mejor la cantidad de grasa a rellenar en los diferentes compartimentos. Respecto al lipofilling, presenta menor porcentaje de reabsorción, aunque es menos moldeable.
Esta técnica consiste en obtener pequeños paquetes grasos de la zona periumbilical a través de una pequeña incisión dentro del ombligo. Estos pequeños paquetes deben disecarse conservando su pedículo fibrovascular. Al implantarlos en la zona receptora, se sutura el pedículo fibrovascular a los tejidos con buen aporte vascular, lo que permite una temprana vascularización y una mínima atrofia del injerto. Como obtenemos varios pequeños paquetes grasos, esta técnica permite una mejor distribución de la grasa adaptándose mejor a la anatomía y un menor riesgo de aportar un volumen excesivo o irregular.
El injerto de grasa periumbilical se ha utilizado inicialmente en órbita anoftálmica, primero para tratar el surco profundo del párpado superior y, posteriormente, como barrera entre la conjuntiva y el implante orbitario en enucleaciones, para reducir el riesgo de exposición del implante en casos complejos. Esta experiencia en órbita anoftálmica mostró una mínima reabsorción con el tiempo, por lo que se ha ido utilizando en otras situaciones.
