Muchas personas que tienen hiperhidrosis no se dan cuenta de que es un problema médico tratable y es posible que no busquen ayuda profesional. Sin embargo, a la mayoría se le puede ayudar a reducir su sudoración mediante tratamientos conservadores no quirúrgicos.
Por La Dra. Alba Català Gonzalo
Hiperhidrosis significa “sudoración excesiva en el organismo que se produce en respuesta al calor o a estímulos emocionales, superando los estímulos fisiológicos”. La hiperhidrosis es un trastorno autonómico crónico que puede ser local, regional o generalizado. La hiperhidrosis local o regional, incluyendo la hiperhidrosis focal primaria, se distingue por la sudoración en axilas, manos, pies, cara, frente, coronilla o región inguinal. Sus factores desencadenantes son el calor, el estrés o estímulos olfativos y/o gustativos. En concreto, la hiperhidrosis focal primaria es idiopática y se presenta en personas sanas. Por otra parte, la hiperhidrosis generalizada se caracteriza por sudoración en todo el cuerpo. Aunque puede no relacionarse con ninguna etiología subyacente aparente, las causas posibles pueden ser neurológicas, infecciosas, endocrinas o farmacológicas.
La hiperhidrosis también se puede separar en primaria, que representa el 93.3 % de los casos, y en secundaria, que solamente alcanza el 6.7 % de los casos(4). La hiperhidrosis primaria es idiopática, generalmente focal (hiperhidrosis focal primaria), bilateral y relativamente simétrica. La hiperhidrosis secundaria normalmente se debe a causas neurológicas, infecciosas, endocrinas o farmacológicas. Por último, la hiperhidrosis compensatoria es un fenómeno en el que hay un aumento de la sudoración en las partes del cuerpo no relacionadas con la zona anatómica del tratamiento o de la cirugía.
Epidemiología
La prevalencia de la hiperhidrosis primaria oscila entre 1 % y 2,8 %. La edad de inicio de la hiperhidrosis tiende a estar entre 0 y 19 años, afectando a entre el 0,6 % y el 1 % de la población pediátrica. Asimismo, es poco común en personas de edad avanzada, lo que sugiere regresión espontánea.
Las axilas se ven afectadas con mayor frecuencia (73 %), seguido de las manos (45,9 %), las plantas (41,1 %), el cuero cabelludo (22,8 %) y la ingle (9,3 %).
Existe un historial familiar positivo en el 30-50 % de los casos. Además, se ha evidenciado que la hiperhidrosis primaria es un rasgo autosómico dominante con penetrancia variable.
Diagnóstico
El primer paso en la evaluación es un historial médico cuidadoso con distinción entre hiperhidrosis generalizada y focal.
Para diagnosticar la hiperhidrosis focal primaria deben darse estos dos criterios:
> La presencia de sudoración focal y visible durante al menos 6 meses sin ninguna causa obvia.
> La presencia de al menos 2 de las siguientes características:
- Afectación bilateral y relativamente simétrica.
- Afecta las actividades diarias del paciente.
- Una frecuencia de más de una vez por semana.
- Menos de 25 años de edad al inicio del problema.
- Antecedentes familiares positivos.
- Ausencia de sudoración nocturna.
También debemos preguntar al paciente sobre su historial médico, quirúrgico, uso de medicamentos y factores desencadenantes. Si la presentación es característica de la hiperhidrosis primaria, no se requieren pruebas complementarias adicionales. Solo si se sospecha de hiperhidrosis secundaria se necesitarán pruebas complementarias como analíticas sanguíneas o exploraciones neurológicas. El Minor Test (Figura 1,2,3) es una herramienta segura y fácil de realizar, útil para delinear las áreas afectadas antes del tratamiento, pero no cuantifica la producción de sudor.
La Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) es una herramienta de diagnóstico rápido que proporciona una medida cualitativa del impacto de la hiperhidrosis en la vida de un paciente. La mejora de 1 punto en esta escala se asocia con una reducción del 50 % en la producción de sudor y una mejora de 2 puntos con una reducción del 80 %. El 50 % de las personas afectadas por la hiperhidrosis palmar y el 40 % de las personas afectadas por la hiperhidrosis plantar tienen un grado severo en la escala HDSS. Finalmente, independientemente del tipo, la hiperhidrosis tiene un impacto importante en las actividades sociales, profesionales y diarias de los pacientes. Por lo tanto, debemos considerar cuantificar el impacto psicológico con un cuestionario como el Quality of Life Index in Dermatology (DLQI).
Tratamiento
Es importante la evaluación, explicar al paciente la causa de su problema, cómo funciona la glándula ecrina y los posibles tratamientos que pueden ayudarlo. La selección del tratamiento dependerá del área afectada, la edad del paciente, los tratamientos fallidos anteriores, el precio que el paciente puede pagar y las preferencias del paciente. Debo decir que la evidencia sobre los tratamientos para la hiperhidrosis es de calidad limitada e insuficiente para sacar conclusiones firmes. La mayoría de los estudios son pequeños y tienen un alto riesgo de sesgos, por lo que la mayoría de las recomendaciones de tratamiento se basan en el consenso de expertos.
Explicaré a continuación los tratamientos, de más sencillos y económicos a más complicados o con más efectos secundarios.
Tratamientos tópicos
Los tratamientos tópicos son los tratamientos de primera línea en la hiperhidrosis focal primaria que afecta a las palmas y las plantas.
Los términos “antitranspirante” y “desodorante” con frecuencia se utilizan de forma intercambiable pero, en realidad, se refieren a productos diferentes. Los antitranspirantes controlan la transpiración y el olor corporal de dos formas: en primer lugar, evitan que la transpiración llegue a la superficie de la piel y, en segundo lugar, eliminan las bacterias que producen olor corporal mediante ingredientes antimicrobianos. Los desodorantes difieren de los antitranspirantes ya que solo contienen agentes antimicrobianos para prevenir el mal olor; no controlan el flujo de transpiración.
Los antitranspirantes más conocidos son las sales de aluminio que ingresan al conducto de las glándulas sudoríparas y forman un tapón oclusivo cuando se combinan con la queratina ductal de las glándulas sudoríparas ecrinas. También inducen atrofia y vacuolización de las células secretoras glandulares. El paciente debe usar el producto con la piel seca, por noche, a la hora de acostarse, hasta que se produzca euhidrosis y luego aplicar en forma de mantenimiento de 1 a 3 veces por semana. El efecto se observa 48 horas después de comenzar el tratamiento y la sudoración aumenta nuevamente 48 horas después de suspender el tratamiento. Los casos leves responden a productos antitranspirantes de venta libre que contienen cloruro de aluminio en concentraciones de 15 % a 20 %. Para casos más severos, la fórmula clásica es el cloruro de aluminio hexahidratado 20-30 % en etanol. En palmas y plantas es un tratamiento exitoso, pero puede requerir concentraciones de hasta el 35 % y tiene bastantes efectos secundarios como la irritación.
Las fórmulas más novedosas combinan cloruro de aluminio hexahidratado al 20-30 % en gel de ácido salicílico al 2-4 %. Las propiedades queratolíticas del gel de ácido salicílico mejoran la absorción de aluminio en la piel hiperqueratósica. Además, el ácido salicílico tiene cualidades antitranspirantes y mantiene un nivel normal de hidratación de la piel a diferencia del alcohol etílico, por lo que es mucho menos irritante. En mi experiencia y teniendo en cuenta los resultados de los estudios, la eficacia es excelente.
El glicopirrolato tópico actúa como inhibición competitiva de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. En junio de 2018, la FDA de EE. UU. aprobó un nuevo tratamiento tópico para la hiperhidrosis axilar en pacientes menores de 9 años pero hasta hoy día no se ha demostrado evidencia para el tratamiento de palmas y plantas.
Iontoforesis
En mi opinión, el tratamiento de segunda línea para tratar la hiperhidrosis palmoplantar es la iontoforesis. La iontoforesis es la introducción de una sustancia ionizada a través de la piel intacta mediante la aplicación de una corriente continua. La corriente moviliza iones de sodio de la solución acuosa (por eso es importante que la solución sea agua del grifo). El gradiente eléctrico creado induce la hipofunción de las glándulas sudoríparas. No hay evidencia de cambios microscópicos en la ultraestructura cutánea u obstrucción ductal. Por lo tanto, actualmente se cree que el mecanismo implica cambios en la reabsorción de iones de sodio por los conductos de sudor.
El tratamiento generalmente se realiza diariamente durante 20-30 minutos. Después de lograr un efecto terapéutico con los tratamientos diarios durante aproximadamente dos semanas, el intervalo de tratamiento puede reducirse para poder mantener el efecto de 1 a 3 veces por semana.
Según la literatura, la eficacia de la iontoforesis con corriente continua para la hiperhidrosis es del 40 al 90 % en cuanto a la reducción de la sudoración. Si el contenido mineral del agua del grifo es bajo (agua demasiado blanda), puede producirse un flujo de corriente insuficiente. Esta situación se puede corregir agregando una cucharadita de bicarbonato de sodio a cada bandeja. Una búsqueda en internet muestra al menos siete dispositivos de iontoforesis disponibles para su compra para uso doméstico en España, variando los precios entre los 400 a 800 euros.
Las ventajas de la iontoforesis son que es un tratamiento seguro, rentable y eficiente, pero solo para pacientes motivados. Las desventajas son la corta duración del efecto en comparación con la toxina botulínica, el coste, las contraindicaciones y los efectos adversos (eritema, vesiculación, quemaduras).
Toxina botulínica
En 2004, la FDA aprobó la toxina botulínica tipo A para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar. Pero se usa como tratamiento de tercera línea off label para tratar la hiperhidrosis que afecta a palmas o plantas cuando han fallado los tratamientos tópicos o la iontoforesis.
La toxina botulínica tipo A es una proteína purificada derivada de Clostridium botulinum. Es una neurotoxina que inhibe la liberación presináptica de acetilcolina de las terminaciones nerviosas simpáticas postganglionares en las glándulas sudoríparas ecrinas.
Para la hiperhidrosis palmar, primero debemos recomendar suspender los antitranspirantes cinco días antes. Antes de comenzar el tratamiento, recomiendo hacer una test de Minor para determinar el área precisa a tratar, anestesiar el área (aconsejo combinar el uso de anestesia regional y tópica), marcar evitando la eminencia tenar para reducir la fuerza muscular hipotenar e inyectar el bótox. Normalmente uso 100 u de onabotulinumtoxina A por palma, de forma intradérmica haciendo 50 inyecciones por palma (30 en la palma central y 20 en los dedos). Las inyecciones intradérmicas deben separarse aproximadamente a 1 o 2 cm.
La eficacia del bótox en los ensayos aleatorios publicados para la hiperhidrosis palmar muestra un alto porcentaje de respondedores con una disminución del 50 % en la cantidad de sudor y un 50 % de satisfacción. La duración máxima de los beneficios se consigue entre 3 y 8 meses después del tratamiento.
Existen menos estudios sobre el uso de bótox para el tratamiento de la hiperhidrosis plantar. Su eficacia puede ser inferior a la de las palmas y las axilas. Se dosifica de manera similar al caso de la hiperhidrosis palmar pero el dolor con inyección es un factor verdaderamente limitante para el tratamiento con bótox en esta localización. Las múltiples desventajas de la inyección de toxina botulínica para la hiperhidrosis son: el coste, que los resultados dependen de la técnica y requiere entrenamiento, el efecto temporal, los efectos adversos como la debilidad muscular temporal y, la desventaja más importante, el dolor en los momentos de inyección. El dolor se puede reducir mediante el uso de anestésicos tópicos, crioanalgesia, vibración, bloqueo nervioso y administrando ansiolíticos.
Fármacos sistémicos
Muchos expertos, y yo coincido, consideran más prudente elegir la terapia sistémica cuando la hiperhidrosis es generalizada o incluye el área craneofacial, pero se ha utilizado como tratamiento de cuarta línea en la hiperhidrosis primaria de palmas y plantas.
Los fármacos anticolinérgicos sistémicos actúan inhibiendo competitivamente la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Se han utilizado tres tipos diferentes: glicopirrolato, metantelinio y oxibutinina.
En los estudios publicados, el glicopirrolato se inicia con 1 mg cada 12 horas, aumentando la dosis hasta 4 mg cada 12 horas según la tolerancia. La dosis de metantelinio es de 50 mg cada 12 horas. Por último, se recomienda la escalada de oxibutinina con una dosis inicial de 2,5 mg, que se aumenta en la primera semana a 2,5 mg cada 12 horas y en la sexta semana a 5 mg cada 12 horas. El porcentaje de pacientes respondedores es alto, pero también lo son los efectos secundarios anticolinérgicos. En mi experiencia, la mayoría de los pacientes abandonan el tratamiento debido a los efectos secundarios.
Simpatectomía
La simpatectomía se considera el último paso en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar o plantar severa debido a sus riesgos significativos.
El tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis se realiza siempre mediante cirugía endoscópica (simpatectomía torácica endoscópica para la hiperhidrosis palmar y simpatectomía lumbar endoscópica para la hiperhidrosis plantar). Se realiza bajo anestesia general. Existe una gran variedad de técnicas y diferentes enfoques anatómicos. Sin embargo, los resultados parecen similares porque lo relevante es el nivel al que se daña la cadena simpática.
Una revisión retrospectiva de la simpatectomía torácica endoscópica en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria severa mostró que un 99.7 % de los pacientes resolvieron su problema y que un 98.1 % quedaron satisfechos. Las viejas complicaciones observadas con la cirugía, como el síndrome de Horner o el neumotórax, son actualmente muy raras desde que el procedimiento se realiza mediante técnica endoscópica. Lo que sí es remarcable es la presencia de hiperhidrosis compensatoria, apareciendo en casi el 90 % de los casos y siendo grave en el 30 % de los casos.
Los estudios retrospectivos han demostrado que la simpatectomía lumbar también es muy eficaz para la hiperhidrosis plantar severa. La hiperhidrosis compensatoria es menos frecuente, llegando al 60 % de los casos y es importante preservar la cadena simpática a nivel de L2 para prevenir la disfunción sexual.
Conclusiones
Resumiendo, en mi opinión, el primer paso debe ser el tratamiento tópico y recomiendo prescribir las sales de aluminio en combinación con ácido salicílico. Si no es suficiente, y el paciente está motivado, aconsejo agregar al tratamiento tópico de un dispositivo de iontoforesis domiciliario. Si el paciente no quiere hacer el tratamiento en casa o solicita un tratamiento más duradero, deberíamos recomendar las inyecciones de toxina botulínica. Esta técnica requiere entrenamiento para el bloqueo nervioso y para la propia inyección de la toxina, pero no es difícil de aprender y es muy útil en casos severos. Si el paciente no puede permitirse la iontoforesis o el bótox, podríamos aconsejarle el uso de anticolinérgicos sistémicos. El que tiene la mayor evidencia es la oxibutinina y se recomienda escalar la dosis para obtener una mejor tolerancia. Aunque en mi experiencia, la mayoría de los pacientes abandonan el medicamento debido a los efectos secundarios. Por último, para aquellos casos en los que ningún tratamiento ha sido útil, deberíamos remitir el paciente a un cirujano experto en la práctica de la simpatectomía endoscópica, pero será importante explicar los efectos secundarios que puede presentar después de la cirugía como la hiperhidrosis compensatoria.
Dra. Alba Català Gonzalo
Especialista en Dermatología general y Venereología. Departamento de Dermatología y Venereología del Hospital Plató y Centro Médico Teknon, Barcelona (España)
Recibió el título de licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona y de especialista en Dermatología y Venereología por el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Sus intereses clínicos incluyen acné, rosácea, nevus, signos cutáneos de enfermedades sistémicas y enfermedades infecciosas. Sin embargo, está subespecializada en el estudio y diagnóstico de las enfermedades venéreas, por lo que realiza la función de Coordinadora de nuestra Unidad de Infecciones de Transmisión Sexual.
