Complicaciones en medicina estética: Qué hacer (o qué no hacer) cuando algo sale mal

¿Por qué algo puede “salir mal” en medicina estética? Tanto si estamos hablando de un resultado objetivamente indeseado como si la razón del descontento del paciente es su percepción de que el tratamiento no ha salido bien, debemos tener muy claro cómo actuar, y hacerlo con premura, serenidad y honestidad.

Por el Dr. Carlos Jarne

Se da por hecho que los tratamientos realizados por profesionales de la medicina con todavía poca experiencia clínica presentan un mayor riesgo de concurrencia de efectos adversos, y que este segmento del colectivo médico debería estar especialmente sensibilizado sobre su prevención, detección y manejo¹. Y, por supuesto, en el ámbito de la medicina estética, también.

Sin embargo, no solo la falta de “veteranía” comporta este riesgo. Contrariamente a lo que pudiera parecer, la experiencia profesional acumulada al realizar tratamien- tos médico-estéticos no supone un factor de protección permanente y acumulativo frente al riesgo de presentar efectos no deseables.

Por citar una tipología concreta, ya en 2016, Goodman et al. publican una encuesta realizada sobre experiencia profesional y manejo de la inyección intravascular tras procedimientos de rellenos faciales, realizada a un colectivo de médicos inyectores no noveles de 16 países. De ellos, el 52 % se consideraba “master injector” y el 71 % acredita una experiencia como inyector superior a 10 años.

Del total de participantes, el 62 % declara haber tenido al menos un episodio de inyección intravascular, el 83 % de los cuales acaeció usando una aguja 27 G, pero en el 17 % de los casos se había utilizado una cánula de 25 G. La encuesta también pone de relieve que en el 37 % del total de casos reportados, el/la paciente no refirió dolor al producirse dicho efecto adverso².               

Pero es que hay más tipos de incidencias adversas que pueden acontecer, además de los descritos desde el punto de vista fisiopatológico. El carácter medicolegal³ como medicina satisfactiva que –jamás se debe olvidar– posee esta área de la medicina, implica que, tras realizar un procedimiento en este ámbito, tanto el profesional como el paciente, o ambos, pueden opinar que ha sucedido un evento o resultado no buscado. La diferente tipología de todos ellos se intenta clasificar en esta tabla:

Objetivamente mal

Se debe prestar una atención primordial a las incidencias de primer tipo (eventos medicoestéticos considerados como indeseados porque objetivamente algo ha ido mal), por la gravedad e irreversibilidad que pueden provocar. Estas situaciones, como decíamos, forman parte de las descritas como posibles, tanto pese a realizar el procedimiento correctamente, como también por haberse producido errores objetivos en la técnica empleada, y que han generado asimetrías, aumentado las preexistentes, generado deformidades, etc.

Todo ello obliga a extremar la vigilancia al realizar cualquier procedimiento médico-estético para evitar este tipo de efectos indeseados, y resultan clave⁴:

1. Intentar prevenir actitudes de riesgo para evitarlas.
2. Si ya ha sucedido un efecto indeseado, saber diagnosticarlo y afrontarlo, para lo cual, desde el inicio, resultan imprescindibles una adecuada formación y entrenamiento, además de una conducta metódica y serena, ya que dichos eventos y sus tratamientos específicos se clasifican y tratan de modo distinto según si son de aparición precoz, aguda o inespecífica, o bien de aparición a medio plazo o tardía; y dentro de cada uno de estos apartados, si son lo- cales o sistémicos, y, a su vez, si son leves o graves.
3. Tras el correcto diagnóstico, es primordial, para evitar secuelas, resolver la incidencia, bien sea por el propio profesional implicado o, si no se siente capacitado por falta de conocimientos o serenidad suficientes, derivando el caso a otro profesional o centro hospitalario para garantizar la puesta en marcha del tratamiento adecuado.

Respecto al primero de los aspectos destacados (intentar evitar cualquier efecto indeseado) la prevención de este resulta esencial. Por ejemplo, en el caso de materiales de relleno facial, aunque es extrapolable a cualquier procedimiento corporal, pasa indefectiblemente por⁵:

• Conocimiento anatómico específico de cada área facial, según su riesgo de oclusión vascular a priori.
• Conocimiento de las características de los productos de relleno, incluso de los ya retirados del mercado, por si fueron inyectados previamente.
• Evitar productos permanentes.
• Evitar productos novedosos: exigir conocimiento y experiencia sobre sus aditivos y evidencia.
• Tener una especial cautela al utilizar productos de larga duración.
• No inyectar materiales muy voluminizadores en planos cutáneos superficiales (riesgo de nódulos, etc.).

El segundo aspecto (saber diagnosticarlo y afrontarlo cuando ya ha sucedido) exige, de entrada, serenidad. Pero para ser capaces de actuar de modo sereno y eficiente se requiere de un esfuerzo previo y continuado.

Ello pasa, de entrada, por poseer una adecuada formación: alguien debe garantizar la formación médica del equipo en sus diferentes niveles de competencia profesional, sin olvidar la formación del resto del equipo (por ejemplo, se debe identificar qué secretario o auxiliar va a ser capaz de comprender las acciones urgentes a adoptar si se da el caso: llamar al teléfono de emergencia, anular consulta desde ese momento, u otras). Y resulta igualmente imprescindible realizar un correcto entrenamiento, realizando simulaciones en equipo de modo periódico y programado.

Reconducir la situación

Una vez todos estos aspectos están asegurados y procede ponerse en acción, una actuación sistemática y ordenada es obligada. No se debe confiar nada a la improvisación; esto solo va a provocar más actitudes de pánico que aumentarán la probabilidad de cometer nuevos errores. Este decálogo intenta proponer cuál sería la secuencia de actuación sistemática adecuada:

1. Revisar la historia clínica completa existente para recordar posibles alergias, contraindicaciones posibles (por ejemplo, alergia a la hialuronidasa).
2. Exploración y toma de datos adecuadas: clínica, ecografía, analítica (si procede), toma de muestras, cultivo y antibiograma (si proceden).
3. Establecer un diagnóstico del tipo de evento ocurrido sin prejuzgar “culpables” (¡ni siquiera a nosotros mismos!), y sin adoptar una actitud de medicina defensiva que comprometa la actitud ética y eficaz que se va a requerir a continuación⁶.
4. Gestionar adecuadamente nuestras emociones: mantener la serenidad y la racionalidad; las actitudes de pánico no son una opción.
5. Informar a nuestro equipo, manejando correctamente sus emociones a fin de ser eficientes al intentar resolver el problema.
6. Decidir honesta y serenamente si somos capaces de resolverlo o debemos derivar el caso.
7. Si no somos capaces de resolverlo, poner en marcha la operativa correcta en tiempo y forma (no olvidar compartir con el equipo destinatario toda la información relevante sobre el tratamiento realizado), para asegurar un correcto traspaso de paciente al destino adecuado. Esto pasa indefectiblemente por tener identificado con antelación al equipo multidisciplinar al que es operativo derivarlo.
8. En caso de decidir que sí somos capaces, debemos instaurar de inmediato el tratamiento adecuado, si urge realizarlo, antes de pasar al siguiente paso.
9. Informar al paciente y, si procede, también a su familia. Nuevamente, es imprescindible manejar adecuadamente sus emociones. No es el momento de discutir ni de buscar culpables, sino de resolver el problema. Un mensaje a transmitir sería: “Estamos en el mismo barco, y vamos a hacer todo para que no se hunda”. Y hay que recordar que no debemos tratar un efecto adverso sin explicar procedimientos correctivos y sus posibles riesgos a paciente o familiares y, si es factible, hacer firmar el documento de consentimiento informado específico antes de realizarlos (¡hay que tenerlo preparado y alguien del equipo debe pensar en ello y aportarlo!). Hacerlo firmar antes es un consentimiento informado como tal, pero hacerlo firmar después es solo una excusa o trampa que es posible que un juez rechace (salvo incapacidad demostrable de ser firmado previamente por parte del paciente).
10. Comunicar dicho evento adverso a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en el apartado correspondiente para ello (Inicio > Medicamentos de uso humano > Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano > Notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) de uso humano > Información para las notificaciones (…) por parte de profesionales sanitarios). Además, los socios la Sociedad Española de Medicina Estética (SEME) pueden reportarlo a la misma cumplimentando su formulario de notificación de reacciones adversas. Igualmente, se recomienda reportarlo al laboratorio que comercializa el producto.

Solucionar el problema

Así, llegamos al tercer punto (resolver el efecto adverso), que pasa por realizar el tratamiento adecuado según establecen las guías de práctica clínica y documentos de consenso publicados a este respecto^7,8,9,10. Y es que no podemos improvisar ni experimentar; y tampoco ocultarlo, porque compartir este tipo de casuística aumenta la eficiencia de los protocolos de manejo de este tipo de efectos adversos¹¹. Además, dichas actitudes no son éticas ni inteligentes desde un punto de vista medicolegal³. Para sus distintos abordajes, por ejemplo, en nuestra área de actividad, resulta de extrema utilidad el Protocolo de manejo de efectos adversos en materiales de relleno que, nuevamente, pone a disposición de sus socios y socias la SEME (https://www.seme.org/socios/protoco-los-efectos-adversos-en-materiales-de-relleno).

Tanto si se decide que somos capaces de resolver el problema como si vamos a decidir el traslado a un equipo multidisciplinar, se nos exige disponer de los medios y el conocimiento para instaurar medidas urgentes si se da el caso, y debemos contar con los recursos técnicos necesarios. Por ejemplo, en el caso de suceder un evento adverso con ácido hialurónico inyectable, existe una propuesta publicada por Fakih-Gomez et al en 2019¹² y actualizada en 2024¹³ sobre qué debería incluir dicho kit de emergencia. Sobre el mismo, conviene recordar que exige:

• Designar a un miembro del equipo responsable de su mantenimiento y revisión periódica establecida y registrada (caducidades de todos los elementos, etc.).
• Lugar visible, etiquetado, de fácil acceso y reconocido por todo el equipo.
• Lugar único para la medicación, que ha de estar ordenada y preparada.
• Listado de fármacos impreso con fechas de caducidad.
• Listado del resto de material médico impreso con sus fechas de caducidad.

Por último, dentro de este apartado, si un error objetivo en nuestra técnica o en nuestro criterio al realizar un procedimiento medicoestético ha ocasionado un resultado que no ha podido minimizar asimetrías previas corregibles, o las ha incrementado, o incluso ha generado una deformidad o asimetría que no existía previamente, lo primero que debemos adoptar es una actitud profesional honesta y objetiva, con humildad, incluso comentando el caso con colegas para que nos aporten un juicio independiente, llegando hasta el fondo de los porqués.

Debemos asumir que, a pesar de realizar los mayores esfuerzos para evitarlos, los errores médicos son inevitables. Reconocer errores médicos respeta la autonomía del paciente. Decirles la verdad es algo que esperan no solo los pacientes como un derecho inalienable; es una actitud exigible y exigida por especialistas en ética y las organizaciones profesionales médicas¹⁴.

Sobre cómo compensar el perjuicio acaecido existe un debate no resuelto sobre si procede o no devolver el importe del tratamiento al paciente, estrategia que debería ser valorada caso a caso y bajo asesoría legal. El objetivo es siempre resolver el problema, evitar un juicio y evitar las malas reseñas en internet y redes sociales.

Ante todo, honestidad

Corregir en lo posible el error provocado sigue requiriendo honestidad para determinar si el propio profesional implicado se siente con los conocimientos, experiencia y serenidad suficientes para lograrlo o bien, en caso negativo, considera mejor derivar el caso a otro profesional o equipo multidisciplinar para garantizar la puesta en marcha del tratamiento adecuado. Tanto si se adopta una actitud como la otra, debe quedar claro que, de cara al futuro, el profesional que ha provocado este mal resultado no debe volver a realizar ese procedimiento hasta tener la seguridad de haber adquirido la capacitación y entrenamiento adecuados, verificado por otros colegas expertos.

Continuando con el proceso de tratamiento, una parte fundamental es el seguimiento de este. Mientras se va resolviendo el problema debemos realizar lo que, entre colegas, con cierto sentido del humor, denominamos un tratamiento “encimático” tanto del paciente como, si procede, de su entorno familiar (estar “encima” de ellos):

• Conexión telefónica de quien coordina el seguimiento.
• Evaluación médica diaria.
• Apoyo psicológico y confort emocional de paciente y, si procede, de la familia.

Una vez se ha resuelto el problema, con o sin secuelas, es el momento de reflexionar con honestidad:

• ¿Por qué sucedió el evento?
• ¿Debemos disculparnos por algo?¹⁵ (igual es lo único que esperan paciente y/o familia).
• Si la respuesta a la anterior pregunta es negativa, cabe replantearse: ¿ni siquiera por lo mal que lo ha pasado el/la paciente?¹⁵ (nuestro sufrimiento no “puntúa”, va “en el sueldo”, sin embargo, los pacientes suelen empatizar con un médico que está sufriendo mucho por lo ocurrido, y suelen acabar intentando “consolarle”).
• ¿Es inteligente una postura defensiva, altiva y carente de empatía?¹⁶

El objetivo de esta conversación final es siempre intentar transformar la experiencia, vivida conjuntamente como una pesadilla, en un problema que ya ha acabado, que nadie deseaba, y que hemos resuelto y padecido como un equipo.

Cuando fallan las expectativas

Es bien sabido que la primera razón para rechazar realizar un tratamiento medicoestético es que quien lo solicita padezca dismorfofobia. Dicha patología, también llamada “obsesión por la perfección física”, es un trastorno consistente en una percepción negativa extrema de la propia apariencia física, relacionada con la existencia de algún inestetismo leve que es sobredimensionado por quien la padece. La dismorfofobia pertenece al grupo de los trastornos hipocondríacos. Esta enfermedad afecta a un 0,7-2,4 % de la población total, pero aún no es muy conocida. Los trastornos de la percepción afectan con mayor frecuencia a la piel, el cabello, la nariz, el peso corporal, el abdomen, los senos, los ojos, los muslos y los dientes.

Con menor frecuencia se afectan las piernas, la constitución corporal, la cara, sus rasgos, y el tamaño de esta. Para su abordaje, además de la psicoterapia típica, también se aplican técnicas de relajación bien elegidas y terapia cognitivo- conductual, así como farmacoterapia^17. En cualquier caso, la dismorfofobia jamás va a ser resuelta mediante procedimientos medicoestéticos o, aún más peligroso, mediante procedimientos de cirugía estética, ya que incluso puede agravarse^18,19.

No debemos olvidar que la patogenia de la insatisfacción con la propia apariencia en personas sin anomalías evidentes aún no se ha estudiado. En 2020, Medvedev et al realizan un estudio para investigar la estructura de los trastornos psicopatológicos en personas sin anomalías evidentes en su apariencia que buscan una corrección quirúrgica o cosmética.

Encuentran un espectro heterogéneo de trastornos mentales: un 26 % presenta dismorfofobia no diagnosticada previamente, un 23,1 % padece trastornos ansioso-fóbicos, un 11 % trastornos obsesivo- compulsivos, 32 % depresión encubierta, y trastornos delirantes en el 7,5 % de los pacientes revisados. El seguimiento no muestra ninguna mejora, incluso se ve un empeoramiento del estado mental de los pacientes después del tratamiento cosmetológico o quirúrgico. Por ello concluyen que la decisión sobre la posibilidad y el alcance de dichos procedimientos debe basarse en el análisis del estado mental del paciente y de los motivos por las que este tipo de pacientes acuden a las consultas de medicina y cirugía estética¹⁹.

Pero, aun sin padecer este tipo de trastornos, incluso habiéndose realizado un tratamiento médico-estético correctamente tanto desde el punto de vista técnico como estético, en ocasiones el resultado de este es percibido por la o el paciente como inadecuado, y lo valora de esta manera por diversos motivos:

• Resultado considerado “erróneo” por exceso (“mis labios han quedado demasiado abultados”).
• Resultado considerado “erróneo” por defecto (“mis labios han quedado demasiado finos”).
• Resultado considerado “erróneo” porque la/el paciente refiere que “nadie le nota nada” (“quería un resultado natural y suave para mis labios, pero es que nadie me habla de ellos”).

En todos estos casos es evidente que no ha existido durante la primera visita de valoración una adecuada negociación de las expectativas: el profesional médico no ha sido capaz de asegurarse de que su paciente comparte y comprende el resultado que va a conseguir con ese procedimiento medicoestético. No siempre es fácil lograrlo.

En la primera visita de valoración médica se debe practicar la escucha activa, técnica de comunicación donde se analizan con atención las palabras y gestos del interlocutor con el objetivo de lograr una comprensión integral y empática del mensaje transmitido:

• ¿Qué me dice mi paciente?
• ¿Qué me está queriendo decir en realidad?
• ¿Qué no se está queriendo decir a sí misma?
• ¿Está realmente entendiendo y aceptando lo que le propongo como resultado y lo que no va a obtener?

Porque la realidad es que, incluso en casos en que no resulta posible aportar grandes resultados, si las expectativas se han negociado de antemano adecuadamente, estos pueden resultar muy gratificantes. Hay pacientes que no saben muy bien qué es lo que quieren, ante lo cual será siempre preferible que los protejamos de sí mismos, y que nos acaben diciendo “menos mal que no me hizo caso”, antes que “¿por qué me hizo caso?”.

Múltiples factores, desde la creciente presión social sobre el aspecto personal, magnificada tras la irrupción de las redes sociales²⁰, a otros relacionados con una incorrecta gestión de la autoestima, o de las emociones y de las proyecciones emocionales que se realizan sobre el aspecto físico en conflictos de pareja, familiares, laborales, etc^.19, pueden determinar que las expectativas reales sobre los tratamientos medicoestéticos estén muy alejadas de las confesadas, y solo una comunicación eficiente y una escucha activa nos van a permitir detectar estos desajustes que nos deben ayudar a permanecer firmes para rechazar realizarlos.

Para concluir, esta actitud vigilante en todos estos aspectos psicológicos asociados a la percepción propia sobre la estética corporal de nuestros pacientes no debe mantenerse solo durante la primera visita de valoración médica: incluso pacientes ya tratados con anterioridad, con quienes tenemos un trato cordial, con un perfil estable emocionalmente y con quienes resulta fácil la comunicación, en un momento dado, por estar pasando momentos difíciles en su biografía, pueden mutar de improviso de los que se denomina pacientes “bandera verde” a pacientes “bandera roja”²¹. No concentrar nuestra escucha solo en los nuevos pacientes es una excelente estrategia para evitar conflictos y mantener un desarrollo profesional satisfactorio y ético.

Y es que el ámbito de la medicina estética no es diferente de la vida: la mejor manera de evitar que las cosas salgan mal, es trabajar permanentemente para que salgan bien.

Conclusiones finales

• Diferentes efectos adversos se pueden derivar del uso de los distintos procedimientos que se realizan en medicina estética facial y corporal, y existen diferentes protocolos para su abordaje en caso de aparecer.
• Cuando se trata de verdaderos efectos adversos, su adecuado manejo en tiempo y forma exige un conocimiento exacto del algoritmo de actuación médica, teniendo al día toda la checklist de requisitos farmacológicos y técnicos actualizados. Además, contar con un correcto reparto de funciones de nuestro equipo y un entrenamiento previo con simulaciones de los miembros que deben intervenir en el mismo, tanto dentro de la consulta médica como, si fuera preciso, en la derivación a otro especialista u hospital.
• Resulta imprescindible una adecuada, serena y honesta conducta emocional de todo el equipo para garantizar el soporte emocional correcto para el paciente y, si es necesario, de su entorno, hasta la resolución correcta del problema. Por ello resulta esencial no cometer errores de ningún tipo, y no solo médicos, desde el inicio de la incidencia acaecida.
• Aun en ausencia de dismorfofobia, e incluso habiéndose realizado correctamente un tratamiento médico-estético, tanto desde el punto de vista técnico como estético, en ocasiones el resultado de este es percibido por la/el paciente como inadecuado.
• Múltiples factores relacionados con aspectos emocionales pueden determinar que las expectativas reales sobre los tratamientos medicoestéticos estén muy alejadas de las confesadas, y solo una comunicación y una escucha activas nos van a permitir detectarlos para rechazar su realización.

Puedes acceder aquí a la bibliografía de este artículo.

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