De las más antiguas a las más modernas
Revisamos las principales preparaciones de toxina botulínica tipo A autorizadas para uso estético, enfatizando las diferencias en formulación, potencia, campo de acción, dosificación y técnicas de marcación.
Por la Dra. Esther Callejas
Las toxinas botulínicas de tipo A (BoNT-A) constituyen uno de los tratamientos más utilizados en medicina estética para la corrección temporal de arrugas dinámicas faciales. Este artículo se basa en estudios clínicos científicos, revisiones sistemáticas, datos de fichas técnicas y ensayos clínicos controlados que han evaluado las diferencias en la marcación (definición de unidades de potencia), el contenido proteico, la formulación y las dosis recomendadas de las principales formulaciones disponibles: onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA, incobotulinumtoxinA, prabotulinumtoxinA, daxibotulinumtoxinA , letibotulinumA y relabotulinumtoxinA.
Mecanismo de acción común
Todas las formulaciones comparten el mismo mecanismo de acción fundamental: la neurotoxina de 150 kDa se une a receptores presinápticos en la unión neuromuscular, se internaliza y, a través de su cadena ligera, escinde la proteína SNAP-25 (excepto la tipo B, que actúa sobre VAMP/sinaptobrevina), impidiendo la liberación de acetilcolina y produciendo una relajación muscular temporal.
Las diferencias clínicas y de dosificación derivan de variaciones en el proceso de fabricación, la presencia o ausencia de proteínas complejantes (o accesorias), los excipientes, la actividad específica y el método de ensayo de potencia. La duración típica oscila entre 3-4 meses, aunque varía según producto, dosis, paciente (edad, masa muscular, metabolismo) y zona tratada.
Las unidades de potencia (U) de cada producto se determinan mediante ensayos propios de cada fabricante (generalmente basados en la dosis letal mediana en ratones o ensayos celulares validados), por lo que no son intercambiables entre sí. El campo de acción (o difusión, como menos me gusta llamarle) depende principalmente de la dosis, el volumen de dilución y la anatomía muscular, más que exclusivamente del peso molecular. Factores como la presencia de proteínas complejantes influyen en la inmunogenicidad potencial, aunque en dosis estéticas bajas su relevancia clínica es limitada.
Marcación y dosificación
La “unidad” de cada producto representa la actividad biológica medida según el ensayo del fabricante. Por tanto, una unidad de onabotulinumtoxinA no equivale necesariamente a una unidad de abobotulinumtoxinA o de cualquier otra formulación. Las ratios de conversión publicadas son aproximaciones clínicas derivadas de estudios comparativos y no deben considerarse exactas ni aplicables de forma universal.
El contenido de neurotoxina de 150 kDa y de proteína total también difiere:
- OnabotulinumtoxinA: aproximadamente 0,73 ng de neurotoxina/100 U y ~5 ng de proteína total (incluye proteínas complejantes).
- AbobotulinumtoxinA: contenido diferente por vial (ensayo Speywood).
- IncobotulinumtoxinA: ~0,44 ng de neurotoxina/100 U, sin proteínas complejantes (mayor actividad específica ~227 U/ng).
Estas diferencias influyen en la inmunogenicidad potencial, la difusión, el inicio de acción y la duración del efecto.
La dosificación debe individualizarse según la zona, la masa muscular, el sexo, la edad y la respuesta previa del paciente, respetando siempre las recomendaciones de la ficha técnica de cada producto. Asimismo, la marcación (selección y patrón de puntos de inyección) debe individualizarse según la anatomía facial, fuerza muscular, género y objetivos estéticos. Se recomienda evaluar la dinámica muscular en reposo y máxima contracción. Las inyecciones intramusculares precisas minimizan efectos no deseados como ptosis o asimetrías.
A continuación se revisarán las preparaciones por orden de aparición en el uso.
Diferencias por producto
OnabotulinumtoxinA
La onabotulinumtoxinaA fue la primera BoNT-A ampliamente estudiada y aprobada para indicaciones estéticas (glabellar lines a principios de los 2000). Se presenta como un complejo neurotoxina-proteínas de aproximadamente 900 kDa, con proteínas complejantes y albúmina humana como estabilizador.
Dosificación y marcación típica. (Ejemplo para líneas glabelares moderadas-graves: dosis estándar de 20 U totales, distribuidas en 5 puntos, uno en el músculo procerus (línea media) y dos en cada corrugador (inferomedial y superomedial), evitando inyecciones demasiado bajas o cercanas al reborde orbitario para prevenir ptosis. Dilución común: 2-4 U/0,1 mL. Para frente (frontalis): 10-20 U en 4-8 puntos en patrón horizontal o en V, respetando 1-2 cm por encima de la ceja. Para patas de gallo (orbicularis oculi): 12-24 U totales (3-4 U por punto en 3 sitios por lado).
Ventajas técnicas. Esta preparación se caracteriza por una difusión relativamente controlada (tight diffusion), lo que favorece la precisión en áreas pequeñas. La duración media es de 3-4 meses. En práctica clínica, se ajusta según hipertrofia muscular (dosis más altas en hombres o pacientes con músculos fuertes).
AbobotulinumtoxinA
Introducida posteriormente para estética (alrededor de 2009 para glabelares), la abobotulinumtoxinA se purifica por métodos de separación en columna, resultando en un complejo de tamaño variable (500-900 kDa) con mayor proporción de neurotoxina libre. Esto se asocia clínicamente con un mayor campo de acción o spread en comparación con la onabotulinumtoxinA a dosis equipotentes.
Dosificación. Generalmente, relación de dosis aproximada de 2,5-3:1 (abobotulinumtoxinA:onabotulinumtoxinA). Para glabelares, dosis equivalentes rondan las 50 o 60 U. La mayor difusión puede ser ventajosa en áreas amplias como la frente o para un efecto más natural en pacientes con piel fina, pero requiere precaución en zonas periorbitarias o cerca de músculos elevadores para evitar difusión no deseada (por ejemplo, ptosis de ceja).
Marcación. Los estudios sugieren que, a dosis equipotentes, el halo anhidrótico o campo de efecto es mayor. Los puntos anatómicos son similares a los de onabotulinum. La onset puede ser algo más rápida en algunos pacientes, y la duración es comparable (3-4 meses).
Ventajas técnicas. Clínicamente, es útil en pacientes que buscan cobertura más amplia, pero exige experiencia y conocimiento de su campo de acción.
IncobotulinumtoxinA
Aprobada para estética alrededor de 2011, la incobotulinumtoxinA es una neurotoxina de 150 kDa naked (sin proteínas complejantes accesorias). Esto reduce potencialmente la inmunogenicidad a largo plazo, especialmente en tratamientos repetidos.
Dosificación. Relación de dosis aproximada de 1:1 con onabotulinumtoxinA. Dosis glabelares estándar: 20 U en 5 puntos, similar patrón de marcación. Estudios comparativos no muestran diferencias significativas en eficacia o seguridad a dosis equivalentes, con difusión similar.
Ventajas técnicas. Estabilidad a temperatura ambiente en algunos contextos y menor riesgo teórico de formación de anticuerpos. Ideal para pacientes con historial de tratamientos frecuentes o respuesta subóptima previa. La marcación es idéntica a la onabotulinumtoxinA, favoreciendo la precisión.
PrabotulinumtoxinA
Introducida más recientemente (alrededor de 2019 para glabelares), la prabotulinumtoxinA es un complejo de 900 kDa con tecnología de purificación de alta pureza (Hi-Pure o similar), minimizando impurezas y cristales mediante secado al vacío. Se posiciona como una alternativa con perfil similar a la onabotulinumtoxinA.
Dosificación y marcación. Se emplea una relación 1:1, con una dosis glabelar de 20 U distribuidas en los cinco puntos estándar. Los estudios comparativos directos (head-to-head) han demostrado su no inferioridad. Además, diversos análisis sugieren un onset rápido y una eficacia sostenida de hasta 180 días. Su perfil de difusión es preciso (tight), comparable al de la onabotulinumtoxinA.
Ventajas técnicas. Es particularmente valorada por su consistencia y pureza, útil en protocolos de rejuvenecimiento global donde se busca predictibilidad.
DaxibotulinumtoxinA
Aprobada en 2022, la daxibotulinumtoxinA introduce innovaciones: es una neurotoxina de 150 kDa estabilizada con un péptido propietario (en lugar de albúmina humana) y sin proteínas complejantes animales. Esto contribuye a una mayor duración de efecto.
Dosificación. Para glabelares, 40 U totales (8 U por punto en 5 sitios), aproximadamente relación 2:1 con respecto a la onabotulinumtoxinA. Duración media de 6 meses (hasta 9 en subgrupos), con inicio de acción rápido (1-2 días en muchos casos). Difusión controlada, similar a preparaciones purificadas.
Marcación. Patrón glabelar estándar, pero con énfasis en personalización (más puntos o ajuste por masa muscular) para maximizar duración.
Ventajas técnicas. Estudios sugieren que dosis optimizadas y técnica precisa (más inyecciones superficiales o cobertura amplia en frente) pueden lograr efectos prolongados con menos unidades relativas. Ideal para pacientes que prefieren menos sesiones anuales. Requiere ajuste cuidadoso para equilibrar eficacia y naturalidad. Estudios pivotales (SAKURA) han demostrado una duración media superior a la de las formulaciones clásicas.
LetibotulinumtoxinA
Aprobada recientemente en EE. UU. para glabelares, es otra BoNT-A purificada con perfil clínico similar a las clásicas: dosis 20 U glabelares, onset de 2-4 días y duración de 3-4 meses. Estudios sugieren consistencia y un posible inicio de acción ligeramente más rápido en algunos pacientes. Su marcación sigue patrones estándar.
Otras formulaciones de origen asiático o en desarrollo comparten características de alta pureza y perfiles comparables, ampliando opciones según disponibilidad regulatoria.
RelabotulinumtoxinA
Es la formulación más reciente (aprobaciones en Europa, Reino Unido y Australia a partir de 2024). Se presenta como solución lista para usar (ready-to-use), libre de proteínas complejantes y fabricada mediante tecnología PEARL, que preserva la integridad molecular. La concentración es de 100 U/mL (10 U/0,1 mL).
Dosificación. La dosis recomendada para líneas glabelares es de 50 unidades (0,5 mL) distribuidas en 5 puntos de 10 unidades cada uno. Para líneas cantales laterales, 60 unidades. Las unidades son específicas de este producto y no intercambiables.
Ventajas técnicas. Onset rápido y duración que puede extenderse hasta 6 meses en líneas glabelares y cantales laterales, según datos de estudios fase 3. Muestra alta eficacia en reducción de severidad de arrugas y buena satisfacción del paciente1.
Consideraciones generales
- Personalización. Evaluar siempre la dinámica muscular. Hombres suelen requerir dosis 20-50 % mayores. Zonas como maseteros (off-label para contouring) o platisma necesitan patrones específicos y dosis ajustadas.
- Dilución y técnica. Volúmenes bajos favorecen precisión; mayores aumentan difusión (mejoría considerable en toxinas ready to use). Usar agujas finas (30-33 G) e inyecciones intramusculares o intradérmicas según zona.
- Seguridad. Todas las BoNT-A aprobadas tienen excelente perfil en dosis estéticas. Efectos adversos comunes: dolor, equimosis, cefalea. Graves (ptosis, debilidad) son raros con técnica adecuada. Contraindicaciones: hipersensibilidad, infecciones locales, trastornos neuromusculares. No exceder dosis acumuladas recomendadas.
Conclusiones
Las diferencias en la marcación de unidades, el contenido proteico, la presencia o ausencia de proteínas complejantes y los excipientes hacen que las toxinas botulínicas no sean intercambiables unidad por unidad. La elección del producto y la dosificación debe fundamentarse en la evidencia clínica específica de cada formulación, la experiencia del médico y las características individuales del paciente. Las formulaciones más modernas (incobotulinumtoxinA, daxibotulinumtoxinA y especialmente relabotulinumtoxinA) aportan ventajas en pureza, facilidad de uso y/o duración del efecto.
Siempre se debe consultar la ficha técnica vigente de cada producto y ajustar la dosis de forma individualizada, evitando la conversión automática de unidades entre marcas.
En definitiva, este texto resume la evidencia científica disponible hasta la fecha y debe interpretarse como guía orientativa. La práctica clínica requiere juicio profesional y actualización continua.
Bibliografía
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- Frevert J. Content of botulinum neurotoxin in Botox®/Vistabel®, Dysport®/Azzalure®, and Xeomin®/Bocouture®. Drugs R D. 2010.
- Brin MF et al. Botulinum toxin type A products are not interchangeable. Toxins. 2014.
- Galderma. Clinical Study Report for Protocol QM111: RELAX. Data on file. 2025.
- Shridharani SM et al. Efficacy and Safety of RelabotulinumtoxinA… Aesthet Surg J. 2024.
- Product Information Relfydess (relabotulinumtoxinA). Galderma / TGA / MHRA.
- Carruthers J et al. Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type A in facial aesthetics. Varios consensos estéticos.
- Datos de ensayos SAKURA (daxibotulinumtoxinA) y estudios pivotales de prabotulinumtoxinA e incobotulinumtoxinA.
