Si la rinoplastia es de por sí una intervención compleja, con frecuencia nos enfrentamos a la dificultad añadida de operar a un paciente intervenido anteriormente por nosotros mismos o por otro cirujano. En este artículo se exponen las causas que pueden provocar la necesidad de una rinoplastia secundaria, los factores que debemos tener en cuenta a la hora de tratar con estos pacientes y los posibles abordajes si decidimos llevar a cabo la intervención.
Por el Dr. Pedro Arquero
En manos experimentadas, la cirugía de la nariz no suele dar un gran número de complicaciones; no obstante, debido a la gran variedad de tejidos que presenta, ofrece un cierto grado de incertidumbre en el resultado. Esto hace que un alto porcentaje de los pacientes intervenidos primariamente deban ser sometidos a uno o más procedimientos o reintervenciones, lo cual se debe advertir al paciente antes de la operación, puesto que así estará preparado para aceptar, en caso necesario, una nueva cirugía.
Es más, dependiendo de la gravedad de la deformidad provocada por una rinoplastia con la que se esperaba una mejoría, el efecto puede ser dramático, hasta tal punto de que llegue a desequilibrar psíquicamente al paciente o, como mínimo, alterar la relación de confianza que mantiene con el cirujano y que busque solución en otro profesional.
El índice de revisiones, ya sea por causa estética o funcional, varía de un cirujano a otro, y depende en gran medida del nivel de exigencia tanto del paciente como del cirujano, pero oscila entre un 10 y un 30 %. El grado de insatisfacción suele ser mayor en hombres que en mujeres.
Las causas
La necesidad de reintervención de una rinoplastia puede ser sutil o muy importante. Entre los múltiples factores que intervienen destacan el diagnóstico inadecuado de las alteraciones y variaciones anatómicas, la utilización de una técnica quirúrgica inadecuada (falta de tratamiento, tratamiento insuficiente, excesivo o incorrecto) o alteraciones individuales en la cicatrización de los tejidos, especialmente en pieles gruesas.
Otra causa frecuente es la falta de comunicación. Es clave para el éxito de una rinoplastia entender lo que el paciente espera del resultado, aclarar las limitaciones de la cirugía y, especialmente, percibir la existencia de expectativas irreales o alteraciones de la personalidad del paciente, en cuyo caso lo más acertado será no operar.
Por último, no debemos olvidar las posibles complicaciones de toda cirugía como hematomas, infecciones (fig. 1) o traumatismos postquirúrgicos (entre los que debemos tener en cuenta las deformidades provocadas por la posición al dormir) y las inevitables cirugías de revisión para resolver una nariz difícil, cuyas alteraciones deberán ser tratadas en varios tiempos.
El índice de revisiones, ya sea por causa estética o funcional, oscila entre un 10 y un 30 %, dependiendo en gran medida del nivel de exigencia tanto del paciente como del profesional.
El grado de insatisfacción suele ser mayor en hombres
El paciente
Con frecuencia, lo más difícil no es arreglar la nariz, sino tratar al paciente. A las dificultades de la propia rinoplastia se suman los aspectos emocionales de estos pacientes, insatisfechos con su resultado, inseguros, desconfiados y, a menudo, enfadados con el cirujano anterior. Ante esto solo cabe la comprensión tanto para el paciente como para el cirujano, respetando el trabajo de este y evitando caer en juicios profesionales.
Ante un resultado deficiente es necesario saber esperar y acompañar la evolución prestando todo el apoyo emocional que el paciente necesita. A pesar de las presiones, no debemos reintervenir antes de los seis meses, aunque en ocasiones será necesario esperar más de un año hasta que desaparezca por completo el edema. Este tiempo puede ser menor cuando se trata de alteraciones funcionales o simples.
El cirujano
Siempre es aconsejable que sea el mismo cirujano quien realice la corrección, aunque para ello es imprescindible que persista la confianza del paciente en este. En caso contrario, acudirá a otro profesional. Nosotros, por sistema, fomentamos la reconciliación y vuelta a su cirujano. Si esto no es posible y aceptamos intervenir debemos valorar mucho los riesgos y los beneficios y ser muy comedidos en las expectativas ante una operación compleja, cuyo resultado siempre será limitado. Es más, no debemos olvidar nunca el hecho de que, a partir de ese momento, asumimos un resultado final en el cual no será tenido en cuenta lo bien o mal que estuviese anteriormente.
El resultado se convierte en nuestro resultado, independientemente que sea una reintervención de la cirugía de otro.
Siempre es aconsejable que sea el mismo cirujano quien realice la corrección, aunque para ello es imprescindible que persista la confianza del paciente en este. Nosotros, por sistema,
fomentamos la reconciliación
El diagnóstico nasal
Cuando nos enfrentamos a un paciente ya operado anteriormente que desea modificar su nariz o se queja de algún defecto consecuencia de la intervención anterior, lo primero que hacemos es solicitar su propio juicio estético: esto nos proporciona no solo una idea de la realidad del análisis, sino que también nos mostrará su capacidad de observación.
El descontento puede referirse tanto a la presencia de una leve anomalía como a una grave secuela o, simplemente, a la insatisfacción estética con el resultado. Si la deformidad es real, las expectativas razonables y el entendimiento adecuado, pasamos a analizar la nariz y su entorno.
Habitualmente recurrimos al dibujo artístico para señalar las alteraciones y explicar las modificaciones que creemos conveniente realizar. Representamos la nariz frontalmente, en su visión de la base y lateralmente, de perfil.
La concepción tridimensional de la nariz y el análisis de cada una de las estructuras que la conforman –soporte, relleno y cobertura, aisladamente y en su conjunto– ayudarán a una evaluación preoperatoria más fidedigna, clave para un resultado satisfactorio.
Las alteraciones en las narices ya intervenidas que encontramos con más frecuencia son el exceso de proyección por falta de resección del ángulo septal (fig. 2), el aumento de volumen por encima de la punta o supratip, con frecuencia debido a una reacción fibrosa exagerada (fig. 3) y la pérdida de definición de la punta o punta amorfa (fig. 4), cuya principal causa es la resección excesiva de los cartílagos alares y el ángulo septal anterior.
Además de diagnosticar los defectos morfológicos de la nariz debemos estudiar su estado funcional. Ya en la primera consulta realizamos, mediante maniobras externas, la exploración de las válvulas nasales y, mediante rinoscopia o fibroscopia, del interior de las fosas. Con ello podemos diagnosticar la incompetencia valvular (interna y externa), la cantidad de cartílago que queda en el septo, los desvíos o perforaciones septales, la presencia de sinequias, estenosis cicatriciales y el estado de los cornetes. Según lo encontrado solicitaremos pruebas complementarias como radiografías, rinomanometría y TAC.
La intervención
En una nariz operada podemos encontrar todas las alteraciones habituales de la rinoplastia primaria, a las cuales se suman aquellos defectos provocados por la intervención o intervenciones anteriores. Por eso la rinoplastia secundaria requiere un conocimiento riguroso tanto de la anatomía y fisiología normales como de los cambios anatómicos y alteraciones funcionales que puede acarrear una rinoplastia. Además, exige una cuidadosa técnica operatoria y los recursos suficientes para la corrección de cada deformidad.
La rinoplastia secundaria no seguirá los pasos de una rinoplastia convencional, sino que se limitará a tratar aquellos defectos que alteran la normal anatomía de la nariz. Como es lógico, en los casos complejos puede ser necesaria una nueva y completa reoperación. De todas formas, siempre tendremos en cuenta la presencia de tejido fibroso cicatricial y las alteraciones de la circulación que dificultan en grado variable la intervención y limitan los resultados.
El abordaje elegido dependerá del problema a tratar y de su localización. Aunque siempre intentaremos minimizar las incisiones, la incisión transcolumelar o rinoplastia abierta es fundamental para el tratamiento de una punta nasal difícil.
El despegamiento separa la cobertura cutánea del esqueleto osteocartilaginoso y deberá ser realizado con sumo cuidado para evitar lesionar la piel. Su localización y extensión variará según el procedimiento que realicemos. Estará limitado a una pequeña zona si deseamos colocar un injerto y será extenso si queremos que la piel se acomode y reparta adecuadamente.
Casi siempre necesitaremos recurrir a la utilización de injertos de cartílago septal, auricular o costal para reconstruir la estructura o proporcionar volumen, o a injertos de tejidos blandos, como grasa, fascia temporal, aponeurosis de los rectos abdominales o pericondrio costal para dar cobertura.
En aquellos casos en los que la cobertura cutánea esté muy dañada utilizaremos técnicas regenerativas para preparar la piel, como son el plasma rico en plaquetas y el lipoinjerto.
Cuando es necesario el tratamiento óseo lo hacemos preferiblemente con ultrasonidos, aunque en ocasiones, para evitar despegamientos, será más conveniente utilizar el escoplo.
Conclusiones
En resumen, podemos decir que la mejor forma de tratar las alteraciones o secuelas posoperatorias de una rinoplastia es prevenirlas. La comprensión de lo que desea el paciente y de nuestras posibilidades, unido a la preparación de la cirugía mediante el estudio minucioso de la nariz, realizando un diagnostico preciso, una planificación detallada y una intervención cuidadosa, minimizará la necesidad de revisiones y nos permitirá conseguir resultados naturales que no delaten el paso por el quirófano.
Finalmente, no debemos olvidar que la rinoplastia secundaria puede ser una cirugía de alto riesgo, que necesita de grandes recursos técnicos y generalmente consiste en hacer lo que no se hizo y corregir lo que se deshizo. La satisfacción de cada paciente al que devolvemos la normalidad compensa con creces las dificultades.
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