El melasma es una condición cutánea frecuente, caracterizada por la aparición de máculas cutáneas hiperpigmentadas. Debido a que su localización es predominantemente facial, tiene un alto impacto en la esfera psicosocial. En el siguiente artículo se presenta un repaso de la clínica, fisiopatogenia y tratamiento de este cuadro, con énfasis en los avances terapéuticos.
Por la Dra. María Alejandra Vazquez Pérez
El melasma es un cuadro común que presenta máculas hiperpigmentadas simétricas, comúnmente en cara. En su etiología intervienen varios factores. El rango de prevalencia varía ampliamente, dependiendo de la población estudiada, su etnia y ubicación geográfica, entre el 1 y el 50 %. Su diagnóstico es generalmente clínico. Pero, a pesar de tratarse de un cuadro frecuente, el melasma representa un desafío terapéutico dada la patogenia compleja, cronicidad y altos rangos de recurrencia.
Abriendo el juego
El melasma, también conocido como cloasma o “máscara del embarazo” es una entidad maculosa que se presenta con parches hiperpigmentados reticulados de bordes irregulares (fig. 1). La edad de inicio promedio es de 20 a 30 años, y tiene un amplio predominio femenino, con mayor frecuencia en fototipos medianos a altos.
Las lesiones se localizan en la región centrofacial, mejillas, mandíbulas, y raramente en escote y miembros superiores. De esta manera, según su presentación, pueden identificarse tres patrones faciales predominantes: centrofacial, malar y mandibular. Se agrega un cuarto patrón extrafacial, que puede comprometer cuello, área esternal, antebrazos y brazos. El patrón más frecuente es el centrofacial, afectando a alrededor de dos terceras partes de los pacientes, y comprometiendo frente, nariz, labio superior, mejillas y mentón.
El patrón malar se presenta en aproximadamente el 20 % de los casos y está restringido únicamente a las áreas malares; mientras que el patrón mandibular, que afecta a un 15 % de los pacientes, se caracteriza por afectar a personas de mayor edad. El patrón extrafacial afecta cuello, escote y, característicamente, antebrazos, y se vincula más frecuentemente a la perimenopausia. Las lesiones son asintomáticas, pueden tener tamaño variable y se distribuyen casi exclusivamente sobre áreas fotoexpuestas.
El cuadro está determinado por un aumento en la producción de melanina, que puede distribuirse en epidermis o en la dermis, aunque siempre compromete ambas capas cutáneas. El examen con luz de Wood puede ser de cierta utilidad, acentuando la hiperpigmentación cuando el pigmento es de predominio epidérmico. De todas maneras, en algunos casos puede confundirse con melasmas de predominio dérmicos o mixtos.
En la histología puede observarse aumento de depósito de melanina en capa basal y suprabasal, así como también presencia de macrófagos dérmicos cargados de pigmento de disposición perivascular. Tempranamente, el melasma se clasificó en epidérmico, dérmico y mixto. Sin embargo, los últimos estudios realizados con microscopía confocal demuestran una distribución heterogénea de melanosomas, sugiriendo que todos los melasmas son mixtos, exhibiendo además como característica elastosis solar y aumento de la vasculatura en dermis.
De esta manera, el melasma se debería a una compleja interacción entre elementos dérmicos y epidérmicos. Esta perspectiva abre el juego a posibles nuevas terapias dirigidas a distintos blancos en el proceso de la enfermedad.
Rol hormonal en la patogenia
La etiología del melasma es multifactorial. Se sabe que la radiación ultravioleta y la luz visible gatillan y exacerban la condición, y que la historia familiar actúa como factor de riesgo para su desarrollo, existiendo entre un 55 y un 64 % de pacientes en esta condición. Aún no se han realizado estudios genómicos, pero se sugiere que los genes responsables involucrarían respuestas pigmentarias, inflamatorias, hormonales y posiblemente vasculares.
Las influencias hormonales juegan un rol significativo, tal como se ve en embarazo, uso de anticonceptivos y otras terapias hormonales, así como también en el melasma extrafacial perimenopáusico. Se encontró mayor expresión del receptor de progesterona en la epidermis y mayor expresión del receptor de estrógenos en dermis.
Inicialmente se pensaba que en su patogenia estaban involucrados únicamente los melanocitos. Sin embargo, actualmente se acepta que el cuadro también responde a la interacción de melanocitos, queratinocitos, mastocitos, anormalidades en la regulación genética, daño solar crónico, aumento de la vasculatura y disrupción de la membrana basal, exhibiendo características de piel fotoenvejecida.
Sobre un terreno predispuesto hormonal y genéticamente, la exposición a la radiación ultravioleta (RUV), y también a la luz visible (LV), desencadenan una serie de eventos que conducen al aumento de la melanogénesis, proceso clave en el desarrollo del melasma. La exposición a RUV induce la producción de especies reactivas de oxígeno mediante la activación de óxido nítrico inducible, que a su vez promueve la melanogénesis.
Se encontró que los pacientes con melasma tienen mayores marcadores de estrés oxidativo en comparación con voluntarios sanos. El aumento de especies reactivas de oxígeno y moléculas ligadas al daño provocado por estrés oxidativo induce un upregulation de los receptores de hormona alfa melanocito estimulante (MSH).
Cabe destacar que los cambios producidos en la piel no solamente están mediados por la RUV, sino también por la acción de la LV, detectada en la piel mediante una familia de sensores llamados opsinas, presentes en ojos, sistema nervioso central y órganos periféricos como la piel, que detectan luz visible en el espectro de los azules y violetas. Estos receptores juegan un rol en la expresión de la MSH y en la expresión de las enzimas tirosinasas y proteínas relacionadas, participantes claves e indispensables en la formación de melanina.
La exposición a la radiación ultravioleta (RUV), y también a la luz visible (LV), desencadenan una serie de eventos que conducen al aumento de la melanogénesis
El proceso de melanogénesis luego de la exposición a luz visible y ultravioleta también puede ser estimulado por queratinocitos de manera paracrina mediante el aumento de la actividad de la plasmina en estos, lo que conduce a un aumento en los mediadores estimulantes melanocíticos, tales como el ácido araquidónico y la MSH. Al respecto, se demostró que el nivel de activador del plasminógeno se encuentra elevado en pacientes
consumidoras de contraceptivos orales o en el embarazo, principalmente el de tipo urokinasa de cadena simple, que actúa regulando de manera paracrina a los melanocitos, y de manera autocrina a los queratinocitos.
Los queratinocitos dañados también participan en la inducción de la melanogénesis mediante procesos que comprometen a la proteína supresora p53 y la producción del precursor de la MSH proopiomelanocortina, factores de crecimiento y citoquinas, entre otros. Aunque estas vías inducen melanogénesis en toda la piel, la respuesta es exagerada en las áreas de piel con melasma.
El número de mastocitos está aumentado en la piel con melasma. Estos liberan histamina en respuesta a la RUV, que activa la vía de la tirosinasa, además de estimular la proliferación y migración de melanocitos. Este hallazgo es consistente con lo observado en la pigmentación posinflamatoria.
También aumenta la producción de triptasa, que activa precursores de las metaloproteinasas, que degradan el colágeno tipo IV, conduciendo al daño de la membrana basal y la elastosis solar que se observa en estos pacientes. Por último, los mastocitos secretan proangiogénicos, que llevan al aumento del número, tamaño y densidad de vasos sanguíneos.
Hallazgos in vitro e in vivo sugieren que las interacciones entre la vasculatura cutánea alterada y los melanocitos pueden tener una influencia en el desarrollo de hiperpigmentación en la epidermis suprayacente. El daño en la membrana basal mediado por las metaloproteinasas hace posible la interacción entre fibroblastos y melanocitos, promoviendo melanogénesis y retroalimentando la producción de metaloproteinasas, que conducen a mayor daño de la membrana basal, con la subsecuente caída de pigmento en la dermis. De esta manera, terapias muy agresivas que dañen la membrana basal pueden conducir al agravamiento del cuadro.
Está demostrado el rol hormonal en la patogénesis del melasma, existiendo mayor número de receptores de estrógenos en dermis y de progesterona en epidermis. De ahí que el cuadro se vea agravado en condiciones como el embarazo y con el uso de terapias hormonales.
Medir el impacto
La localización visible de las lesiones de melasma impacta negativamente sobre la esfera social, genera baja autoestima y puede reducir la productividad en el trabajo de los pacientes. Esto se ve agravado por la ausencia de tratamientos altamente efectivos y la tendencia a la recidiva que es característica de la entidad. Este cuadro puede crear sentimientos de ansiedad y depresión, conduciendo al aislamiento social y al enclaustramiento.
El efecto sobre la esfera psicológica puede ser sustancial. Para evaluar el impacto sobre la calidad de vida puede utilizarse el índice de calidad de vida en dermatología (DLQI, por sus siglas en inglés), o la versión adaptada a melasma MELASQOL, que mide el impacto del melasma sobre la calidad de vida.
El MELASQOL es un cuestionario de diez preguntas que se contestan con una escala de 7, donde 10 significa “nunca” y 70 significa “siempre”, y que evalúa sentimientos de molestia, frustración o vergüenza en las relaciones sociales, laborales y de pareja, y de qué manera condiciona el cuadro la posibilidad de realizar sus tareas habituales. Ante la clínica estigmatizante y la severidad del impacto sobre la esfera psicológica, es fundamental contar con un plan terapéutico adecuado para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Clásicos y nuevos tratamientos
Como primer paso del tratamiento deberá evaluarse la posibilidad de evitar condiciones que actúen como desencadenantes, como la corrección de desórdenes endocrinos o sustitución de tratamientos hormonales siempre que sea posible. Teniendo en cuenta que el principal gatillo para el desarrollo de las lesiones es la exposición a radiación ultravioleta y luz visible, es obligatoria la protección solar de amplio espectro, que cubra contra rayos UVA, UVB y también luz visible.
En este sentido, los protectores solares que contengan pantallas físicas como óxido de hierro o sulfato de zinc, compuesto que además posee acción antioxidante, son de primera elección. Más allá de la ineludible protección solar, se dispone de numerosas opciones terapéuticas que incluyen modalidades tópicas, orales y diversos procedimientos realizados ambulatoriamente, como peelings, microneedling, luz pulsada intensa y láseres.
Junto a la protección solar, la primera línea son los tratamientos tópicos, incluyendo corticoides, que evitan la inflamación y tienen acción inhibidora de la pigmentación no selectiva; retinoides, que aumentan el turn over celular y contribuyen a reparar signos tisulares de fotodaño; antioxidantes como niacinamida, que además interfiere la transferencia de melanosomas a queratinocitos; ácido ascórbico, que además tiene acción antiage, actuando sobre el fibroblasto e inhibiendo la acción de la tirosinasa; ácido tranexámico, que interfiere el eje plasminógeno-plasmina; y, por supuesto, inhibidores de la melanogénesis.
En la Tabla 1 se reseñan los fármacos más comúnmente usados. La triple combinación en crema de hidroquinona, tretinoína y fluocinolona se aplica sobre las lesiones por la noche, y es el gold standard en el tratamiento del melasma. El efecto adverso más frecuente de este tratamiento es la irritación, y el menos frecuente, ocronosis. Como métodos complementarios al tratamiento ambulatorio son de utilidad los peelings químicos, en especial aquellos con ácido glicólico; mesoterapia o microneedling con sustancias blanqueadoras, y los tratamientos con equipos basados en energía, como luz pulsada intensa y láseres. Dichos tratamientos actúan mediante la remoción de tejido pigmentado y remodelación de la dermis.
En los últimos años surgió como una opción atractiva el tratamiento con ácido tranexámico. Este agente antifibrinolítico actúa inhibiendo al activador del plasminógeno, conduciendo a una disminución en la concentración de plasmina. Dicha molécula juega un rol fundamental en la unidad melanocito-queratinocito. La disminución en la concentración de plasmina reduce la liberación de mediadores proinflamatorios, que activarían la vía de la tirosinasa, y disminuye también la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial que promueve la angiogénesis. Además, tiene actividad inhibidora de la tirosinasa.
La triple combinación en crema de hidroquinona, tretinoína y fluocinolona, aplicada sobre las lesiones por la noche, es el gold standard en el tratamiento del melasma
Más allá de interferir la melanogénesis y reducir la angiogénesis, el ácido tranexámico tiene acciones terapéuticas sobre el fibroblasto, los mastocitos y las células endoteliales. Puede ser utilizada en forma de cremas, con concentraciones entre el 2 y el 5 %; de manera intralesional con microneedling o con mesoterapia, con soluciones al 4 %, y por vía oral. La dosis para el tratamiento del melasma por vía oral con ácido tranexámico es de 500 mg por día dividido en dos tomas y por un período de 12 semanas, aunque pueden conseguirse resultados muy satisfactorios con dosis de 250 mg diarios en combinación con tratamientos tópicos, apreciables tan pronto como a las 8 semanas de tratamiento (fig. 2).
Los temidos efectos adversos trombóticos con estas dosis son poco probables y están ligados a antecedentes del paciente (ingesta de anticonceptivos, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes de eventos tromboembólicos, COVID reciente, déficit de proteína S); con lo cual, es indispensable un exhaustivo interrogatorio antes de iniciar este tratamiento. El ácido tranexámico, por lo tanto, se presenta como una interesante opción terapéutica para uso tópico, intralesional u oral.
En conclusión
El melasma es un cuadro dermatológico muy frecuente. A pesar de ser considerada como una condición cosmética, no debe menospreciarse su impacto sobre la esfera psicológica, muchas veces tan importante que llega a interferir la actividad social del paciente. De esta manera, resulta crucial tomar una conducta terapéutica que asegure resultados positivos. Acorde a los últimos trabajos publicados se propone el uso de ácido tranexámico por vía asociado a la fotoprotección y la triple combinación de hidroquinona, tretinoína y fluocinolona como una alternativa segura y eficaz para brindar al paciente un tratamiento seguro y eficaz.
