La cirugía plástica es un procedimiento, en la mayoría de los casos electivos, donde se pone de manifiesto un contrato de confianza entre el paciente y el cirujano. El manejo del dolor posoperatorio es un reto para el equipo quirúrgico y uno de los mayores temores de los pacientes que desean aprovecharse de los beneficios de una intervención estética.
Por Juan Bernardo Schuitemaker y Arturo Sánchez Cohen
El abordaje de las molestias durante el posoperatorio en cirugía plástica ha sido objeto de múltiples estudios y revisiones. Tradicionalmente se han utilizado opioides, tanto intravenosos como orales, no alcanzándose siempre una analgesia adecuada con el uso de éstos, amén de recordar que no están libres de efectos secundarios como náuseas y vómitos, efectos que contribuyen en la dehiscencia de suturas y sangrado que, consecuentemente, prolongan el ingreso hospitalario, aumentando los costes e incluso provocando que el paciente no quede satisfecho con el efecto deseado.
Dependiendo del tipo de cirugía plástica que se realice, el origen del dolor puede cambiar, lo que nos lleva a la aplicación de la anestesia personalizada, dependiendo de cada paciente y pensando en cuáles son sus necesidades antes, durante o después de la cirugía. Nuestro equipo especializado utiliza técnicas anestésicas de última generación basadas en las investigaciones más recientes, garantizando los mejores resultados con la mayor satisfacción del paciente.
Tomando en cuenta esto, explicaremos el tipo de anestesia que utilizamos, específicamente, en los procedimientos más habituales: cirugía mamaria, cirugía de remodelación corporal y cirugía facial.
Cirugía mamaria
La cirugía estética mamaria es el procedimiento de cirugía plástica que más se realiza en Estados Unidos. Este tipo de cirugía comprende algunas variantes como pueden ser: el aumento mamario clásico, que se puede llevar a cabo con prótesis o grasa autóloga (lipofilling), la reducción mamaria y la mastopexia o levantamiento mamario. De igual modo, se encuentra también la cirugía plástica mamaria oncológica, una variante especializada para aquellas pacientes a las que se les ha practicado un procedimiento oncológico. Finalmente, la cirugía de reafirmación de género, que comprende la realización de una mastectomía más una lipoescultura pectoral.
La mama es un órgano con inervación compleja. La inervación viene dada por múltiples ramas, los nervios pectorales darán sensibilidad a la parte muscular y profunda no solo de la glándula, sino de la pared torácica, describiendo también inervación sensitiva de la pared en su parte lateral. Los nervios intercostales, con sus ramas laterales, mediales y superiores recogerán la inervación sensitiva a la piel de la pared torácica y/o la glándula mamaria, estando implicadas de la segunda a la sexta rama intercostal. Las ramas laterales corresponden a las comunicantes de la división anterior de la rama lateral cutánea del mismo nervio, a excepción de la segunda rama cutánea lateral que dará origen al nervio intercostobraquial, siendo de especial interés la rama lateral del 4º arco, ya que en la mayoría de los casos, ésta inervará el complejo areola-pezón.
Además, debemos recordar que la inervación es compartida, ya que las ramas mediales dan una primera división cutánea que atravesará la línea media e inervará la mama contralateral. Debido a esta gran inervación es un órgano complejo para el manejo anestésico, así como para la analgesia posoperatoria.
Esta cirugía tiene un factor añadido que contribuye a la aparición de dolor posoperatorio: la disección del músculo pectoral mayor, realización del bolsillo protésico, así como la inserción de la prótesis en el espacio interpectoral, que contribuirá a la aparición de espasmos del músculo pectoral aumentando el dolor posoperatorio en el caso del aumento mamario. Este fenómeno también se ha descrito en algunos tipos de mastectomías. Varias estrategias se han usado para prevenir este tipo de dolor, incluso la aplicación de toxina botulínica intramuscular –con muy buenos resultados–; sin embargo, es una técnica engorrosa que implica inyecciones en múltiples sitios, con uso de endoscopio y con resultados que varían de acuerdo con las series consultadas.
Una forma alternativa del manejo del dolor, basada en bloqueos regionales, ha sido recientemente descrita en cirugía de mama, mientras que en la literatura sobre cirugía oncológica se encuentra ampliamente utilizado. Esta técnica anestésica, conocida como anestesia locorregional, ha sido clásicamente empleada en cirugía traumatológica, donde el dolor posoperatorio es de muy fuerte intensidad.
En estos pacientes se ha demostrado que no solo hay disminución del consumo de derivados de la morfina durante la cirugía, sino ausencia de dolor posoperatorio agudo, además de disminución de la incidencia de dolor crónico.
La anestesia locorregional ha sido clásicamente empleada en cirugía traumatológica. En estos pacientes se ha demostrado una disminución del consumo de derivados de la morfina durante la cirugía y la ausencia de dolor posoperatorio agudo
Con el advenimiento de los bloqueos ecoguiados y la descripción de bloqueos específicos para pared torácica y abdomen, hace unos cuantos años decidimos, como equipo médico, comenzar a realizar este tipo de anestesia en nuestros pacientes. Se han descrito múltiples técnicas, pero lo que nos hace únicos es que hemos desarrollado una técnica propia combinando algunos de estos bloqueos, siendo capaces de ofrecer cirugía plástica con mínimo dolor posoperatorio o incluso, como en el caso de la cirugía mamaria, llegando a tener cirugía plástica sin dolor (0/10 en Escala Visual Analógica). Tanto es así que no intubamos a nuestros pacientes; los manejamos con máscaras laríngeas, con lo que evitamos las complicaciones asociadas a esa técnica. De igual modo, utilizamos opioides de rápido o ultrarrápido metabolismo sin utilizar morfina o sus derivados en el posoperatorio, eliminando los efectos secundarios indeseables del uso de estos fármacos.
Cirugía de remodelación corporal
Contamos con una gran cantidad de pacientes que se someten a este tipo de cirugías, que comprenden las liposucciones ultrasónicas de alta definición, dermolipectomías o abdominoplastias clásicas, minidermolipectomías o abdominoplastias y lipoescultura glútea con grasa (lipofilling glúteo). Los pacientes que se realizan este tipo de cirugía manifiestan sus temores mayores: las anemias posoperatorias y el gran dolor posoperatorio.
Utilizamos métodos de conservación de sangre que, aunado al tipo de liposucción, aprueba que los cirujanos realicen este procedimiento con total tranquilidad, permitiendo grandes liposucciones -que en el pasado eran impensables por las posibles complicaciones- con resultados únicos, pocos hematomas y una mínima pérdida sanguínea. En cuanto a la anestesia, al igual que en la cirugía mamaria, utilizamos anestesia locorregional con bloqueos de pared abdominal y/o espalda, lo que nos permite realizar estos procedimientos con muy poco dolor. Lamentablemente la inervación del abdomen no es 100 % constante, a diferencia del pecho, motivo por el cual los pacientes pueden referir más molestias o dolor leve en el posoperatorio.
Es importante señalar que este tipo de anestesia quita el dolor, no la presión. Al igual que las epidurales de parto, que quitan dolor pero no la presión o sensación de nacimiento, en estas cirugías, la sensación de presión siempre está presente. En las abdominoplastias ocurre por la resección de la piel, donde se retira la piel redundante y se estira aquella que queda para obtener el resultado estético deseado, por lo que se obtiene una cicatriz en “tensión”, de la que el paciente sentirá la presión. El paciente requiere una explicación detallada sobre todo lo aquí descrito, así como las probables sensaciones que percibirá durante el desarrollo de la consulta preoperatoria/preanestésica.
Al igual que en la cirugía mamaria, con las liposucciones utilizamos anestesia locorregional con bloqueos de pared abdominal y/o espalda, lo que nos permite realizar estos procedimientos con muy poco dolor
Las liposucciones, tanto de flancos lumbares -los conocidos como “flotadores”- como de espalda, tienen unos resultados estéticos impresionantes en manos de nuestro equipo, con ausencia completa de dolor posoperatorio por el uso de una serie de bloqueos interfaciales muy seguros y sumamente efectivos.
Cirugías faciales
Las cirugías faciales son muy practicadas, pero su realización requiere una gran experticia quirúrgica, ya que los resultados son muy obvios, por lo que su ejecución tiene que ser por un equipo con experiencia y un gran sentido estético. Además, es muy importante tener presente que los dolores faciales son insoportables, ya que la sensación dolorosa de cara es recogida por el nervio trigémino, siendo de crucial importancia su correcto manejo anestésico y tener un buen plan analgésico posoperatorio.
Las cirugías faciales comprenden los lifting faciales en todos sus tipos: blefaroplastia, rinoplastias, otoplastias, feminización y masculinización facial y cirugía de papada. Todas ellas comprenden un gran dolor posoperatorio y edema si no se acompañan con una anestesia adecuada. Nuevamente, nosotros ponemos en práctica anestesias combinadas en estos pacientes, haciendo bloqueos de ramas faciales múltiples según el tipo de cirugía. Se trata de procedimientos anestésicos ampliamente descritos en la literatura para otros procedimientos, que hemos adoptado y adaptado para los de la cirugía plástica.
En el caso de las rinoplastias, nuestro equipo vuelve a ser pionero en rinoplastias ultrasónicas, técnica que venimos aplicando desde hace más de cinco años. Hemos perfeccionado el manejo anestésico en estos pacientes hasta tal punto que, mientras que anteriormente se quedaban ingresadas por el sangrado -que podía ser molesto- y sobre todo por dolor, hoy en día todas nuestras rinoplastias son ambulatorias. El paciente es dado de alta el mismo día, con mínimo sangrado y hematoma, pudiendo asegurar que no hay dolor posoperatorio, produciendo además un excelente resultado estético, acorde con su cara. Las blefaroplastias y otoplastias, al usar este mismo tipo de anestesia, se benefician de los mismos resultados.
En el caso de la reafirmación de género, la feminización o masculinización facial, es una cirugía muy compleja que compromete la modificación del macizo facial, por lo que el tipo de anestesia es crucial. En nuestro equipo, con el tipo de anestesia que empleamos, obtenemos un resultado estético inigualable, con muy poco edema y hematoma posoperatorio, muy pocos días de ingreso hospitalario, 24 o 48 horas, con ausencia de dolor ni utilización de mórficos en el posoperatorio.
Aunque esto engloba la mayor parte de los procedimientos de cirugía estética, hay que recordar que los pacientes de cirugía plástica pueden ser también de cirugía reconstructiva. Para estos casos también aplicamos el mismo principio, poniendo siempre en la balanza la seguridad del paciente ya que, si los riesgos superan los beneficios de la realización de estas técnicas, no las llevaremos a cabo, pero buscaremos la manera de que el paciente tenga el mejor posoperatorio posible. Debemos reconocer que las expectativas de los pacientes son un factor muy importante; a pesar de que podemos asegurar que nuestros pacientes tienen muy poco dolor posoperatorio, en algunos casos no es posible.
En Tintoré & Brasó Cirujanos Plásticos estamos convencidos de que la anestesia debe ser realizada por un médico anestesiólogo, quien debe encargarse de todo el proceso quirúrgico tanto antes, durante y después de la cirugía, y eso le ofrecemos a nuestros pacientes, asegurándonos así de que este acto médico se realiza con los más altos estándares de calidad y seguridad. Asimismo, hoy en día podemos decir que la anestesia locorregional no es una especialidad únicamente reservada para otras especialidades quirúrgicas y que estamos convencidos de que esta es la mejor técnica anestésica, por eso se la brindamos a nuestros pacientes.
